ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
П О С Т А Н О В А
23.06.2004 N 128
Про форму анкети кандидата на пост Президента України
Відповідно до пункту 1 частини першої статті 51 Закону
України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), керуючись
статтями 11, 12, пунктами 9, 12 статті 13 Закону України "Про
Центральну виборчу комісію" ( 733/97-ВР ), Центральна виборча
комісія п о с т а н о в л я є:
Встановити форму анкети кандидата на пост Президента України
(додається).
Голова Центральної виборчої комісії С.КІВАЛОВ
Додаток
до постанови Центральної виборчої комісії
від " 23 " червня 2004 року N 128
ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ
31 жовтня 2004 року
АНКЕТА
кандидата на пост Президента України
висунутого
__________________________________________________________________
(назва політичної партії, виборчого блоку політичних партій,
самовисування)
1. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
2. Число, місяць, рік народження _________________________________
3. Місце народження _____________________________________________
(село, район, місто, область, держава)
4. Громадянство України з _______________________________________
5. Проживає в Україні з _________________________________________
6. Освіта ________________________________________________________
(середня, вища, зазначається найменування навчального
__________________________________________________________________
закладу, його місцезнаходження, рік закінчення)
7. Спеціальність _________________________________________________
8. Кваліфікація __________________________________________________
9. Науковий ступінь ______________________________________________
10. Вчене звання _________________________________________________
11. Посада (заняття), місце роботи _______________________________
__________________________________________________________________
(із зазначенням установи та її місцезнаходження)
12. Володіння державною мовою ____________________________________
13. Володіння іншими мовами ______________________________________
__________________________________________________________________
14. Нагороди, почесні звання _____________________________________
__________________________________________________________________
15. Громадська робота ____________________________________________
__________________________________________________________________
16. Партійність __________________________________________________
(зазначити належність до партії)
17. Сімейний стан, склад сім'ї ___________________________________
__________________________________________________________________
(перелічити членів сім'ї)
18. Адреса місця проживання ______________________________________
(поштовий індекс, назва населеного пункту,
__________________________________________________________________
вулиці, номери будинку та квартири)
19. Телефон: службовий _________________, домашній ______________
"_____" ________________________ 2004 р. _________________________
(дата заповнення анкети) (особистий підпис кандидата
на пост Президента України)
Секретар Центральної виборчої комісії В.ЗАВАЛЕВСЬКА