|
04.04.2003 N 02-692
|
Начальникам управлінь
виконавчої дирекції Фонду
в АР Крим, областях,
містах Києві та Севастополі
|
Заступник директора
|
О.Сітало
|
Додаток
до інформаційного листа N 33
______________________________ ______________________________
(повна назва відділення (повна назва підприємства,
виконавчої дирекції установи, організації,
______________________________ ______________________________
Фонду, що приймає нову довідку що передає нову довідку
про розмір про розмір
щомісячних страхових виплат) щомісячних страхових виплат)
______________________________ ______________________________
(юридична адреса) (юридична адреса)
Складено "___" ____________ 200_ р.
Ми, які підписалися нижче, __________________________________
(П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
(назва підприємства, установи, організації, що передає нову
довідку про розмір щомісячних страхових виплат)
та _______________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
відділення виконавчої дирекції Фонду в ___________________________
(назва району)
районі, що прийняло нову довідку про розмір щомісячних страхових
виплат потерпілого (членів його сім'ї), склали цей акт про таке:
1. __________________________________________________________
(назва підприємства, установи, організації)
передало, а відділення виконавчої дирекції Фонду в _______________
__________________________________________________________________
(назва району)
прийняло нову довідку про розмір щомісячних страхових виплат
потерпілого (членів його сім'ї):
------------------------------------------------------------------
| Прізвище, ім'я та по батькові |N довідки | Розмір |
| потерпілого (членів його сім'ї) |та дата її| щомісячної |
| | видачі | страхової |
| | |виплати згідно|
| | |нової довідки |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
|--------------------------------------+----------+--------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
2. До акту N ____ додаються:
- нова довідка про розмір щомісячних страхових виплат
потерпілого (членів його сім'ї);
- копія наказу підприємства про розмір щомісячних страхових
виплат потерпілого (членів його сім'ї).
3. Акт складено в двох примірниках, один з яких залишається
на підприємстві (установі, організації), а другий - у відділенні
виконавчої дирекції Фонду.
Сторона, Сторона,
що приймає нову довідку що передає нову довідку
____________________ __________ ____________________ __________
(П.І.Б.) (підпис) (П.І.Б.) (підпис)
М.П. М.П.