29.01.2007 N 6
|
Голова Центральної виборчої комісії
|
Я.ДАВИДОВИЧ
|
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 січня 2007 року N 6
МІСЦЕВИЙ РЕФЕРЕНДУМ
на вимогу громадян України - членів територіальної громади
__________________________________________________________________
(найменування села, селища, міста із зазначенням району,
області, Автономної Республіки Крим)
__________________________________________________________________
(формулювання питань, що виносяться на місцевий референдум)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
зібраних ініціативною групою місцевого референдуму N _____________
__________________________________________________________________
(найменування відповідної ради)
__________________________________________________________________
на території
__________________________________________________________________
(найменування села, селища, міста, району в місті)
------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Заповнюється громадянином| Заповнюється членом |
|ковий | України, який підтримує | ініціативної групи |
|номер | вимогу про проведення | місцевого референдуму |
| | місцевого референдуму | |
| |-------------------------+-------------------------------|
| |Прізвище,|Дата |Осо- |Назва, |Дата |Місце |
| |ім'я, по |підпи- |бистий |серія і |народ- |постійного |
| |батькові |сання |підпис |номер |ження |проживання |
| | |(число,| |доку- |громадя- |громадянина|
| | |місяць | |мента, що|нина |України |
| | |і рік) | |посвідчує|України |(згідно з |
| | | | |особу |(число, |документом,|
| | | | |громадя- |місяць |що |
| | | | |нина |і рік |посвідчує |
| | | | |України |народ- |особу |
| | | | | |ження) |громадянина|
| | | | | | |України) |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 1.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 2.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 3.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 4.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 5.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 6.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 7.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 8.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 9.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 10.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 11.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 12.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 13.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 14.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 15.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 16.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 17.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 18.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 19.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
|------+---------+-------+-------+---------+---------+-----------|
| 20.|---------| | | | | |
| |---------| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Загальна кількість підписів громадян _________ __________
(цифрами) (прописом)
Підписи двох членів ініціативної групи, що засвідчують
правильність відомостей, занесених до підписного листа:
____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Підписи членів ініціативної групи засвідчую:
____________________________ ________ ____________________
(сільський, селищний, МП (підпис) (прізвище, ініціали)
міський голова (за місцем
реєстрації ініціативної
групи)
"___" _____________ 200_ року
(дата засвідчення підписів
членів ініціативної групи)
Секретар засідання
Центральної виборчої комісії,
член Комісії
|
В.ЗАВАЛЕВСЬКА
|
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 січня 2007 року N 6
__________________________________________________________________
(найменування сільської, селищної, міської ради із зазначенням
району, області, Автономної Республіки Крим)
Відповідно до частин другої, четвертої, п'ятої, сьомої статті
17 Закону України "Про всеукраїнський та місцеві референдуми"
зареєстровано ініціативну групу місцевого референдуму N __________
___________________________________________________ у складі:
(найменування відповідної ради)
------------------------------------------------------------------
|Порядковий номер|Прізвище, ім'я, по батькові члена ініціативної |
| | групи |
|----------------+-----------------------------------------------|
| 1. | |
|----------------+-----------------------------------------------|
| 2. | |
|----------------+-----------------------------------------------|
| 3... | |
------------------------------------------------------------------
Для підтримки вимоги про проведення місцевого референдуму з
питань:
__________________________________________________________________
(формулювання питань, що виносяться на місцевий референдум)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
необхідно зібрати _______________ ________________________________
(цифрами) (прописом)
підписів громадян України - членів територіальної громади ________
_________________________________________________________________.
(найменування села, селища, міста із зазначенням району,
області, Автономної Республіки Крим)
Термін збирання підписів - до "___" ______________ 200_ року.
___________________________ ________ ____________________
(сільський, селищний, МП (підпис) (прізвище, ініціали)
міський голова)
"___" ______________ 200_ року
Секретар засідання
Центральної виборчої комісії,
член Комісії
|
В.ЗАВАЛЕВСЬКА
|
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 січня 2007 року N 6
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 січня 2007 року N 6