| від 9 жовтня 2013 р. № 738 Київ | 
| Прем'єр-міністр України | М.АЗАРОВ | 
| Інд. 70 | 
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 9 жовтня 2013 р. № 738
Додаток 1
до Порядку
| Порядковий номер | Дата та час виникнення надзвичайної ситуації | Дата та час ліквідації надзвичайної ситуації | Місце виникнення надзвичайної ситуації (зона надзвичайної ситуації) | Код надзвичайної ситуації та класифікаційна ознака | Рівень надзвичайної ситуації | Стислий опис надзвичайної ситуації | Дата і час отримання інформації про надзвичайну ситуацію, прізвище, ім’я та по батькові посадової особи, яка надала повідомлення про виникнення надзвичайної ситуації | 
| Обліковий номер надзвичайної ситуації | Код надзвичайної ситуації | Рівень надзвичайної ситуації | Уточнені наслідки надзвичайної ситуації | Дата, реєстраційний номер відповідного рішення ДСНС | 
Додаток 2
до Порядку
| Дата/час | Місце виникнення надзвичайної ситуації (зона надзвичайної ситуації) | Код надзвичайної ситуації | Рівень надзвичайної ситуації | Опис надзвичайної ситуації, причини виникнення** | Жертви | Роботи з ліквідації надзвичайної ситуації | Залучені організації | Сили, що залучалися до ліквідації | Збитки, тис. гривень | ||||
| загинуло (з них дітей) | постраждало (з них дітей) | евакуйовано (врятовано) | особовий склад (з них ДСНС) | техніки (з них ДСНС) | |||||||||
| початок | ліквідація | ||||||||||||
| надзвичайні ситуації техногенного характеру | |||||||||||||
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| надзвичайні ситуації природного характеру | |||||||||||||
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| надзвичайні ситуації соціального характеру | |||||||||||||
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | 
| Усього |  |  |  |  |  |  |  | ||||||
Додаток 3
до Порядку
| Порядковий номер | Дата та час виникнення надзвичайної ситуації | Дата та час ліквідації надзвичайної ситуації | Місце виникнення надзвичайної ситуації (зона надзвичайної ситуації) | Код надзвичайної ситуації та класифікаційна ознака | Стислий опис надзвичайної ситуації | Дата і час отримання інформації про виникнення надзвичайної ситуації та прізвище, ім’я та по батькові посадової особи, яка надала повідомлення про її виникнення | Примітка | 
Додаток 4
до Порядку
| Вид інформації | Зміст інформації | Примітка | |
| 1. | Код надзвичайної ситуації (або загроза її виникнення) та класифікаційна ознака надзвичайної ситуації |  |  | 
| 2. | Місце виникнення надзвичайної ситуації (область, район, населений пункт, об’єкт, належність об’єкта, напрямок і відстань від обласного центру) |  |  | 
| 3. | Початок надзвичайної ситуації (дата, час) та дата і час доповіді (станом на час, на який складено доповідь) |  |  | 
| 4. | Закінчення робіт з ліквідації надзвичайної ситуації, дата, час |  |  | 
| 5. | Характер та масштаби надзвичайної ситуації (опис надзвичайної ситуації, причини виникнення; зона надзвичайної ситуації; кількість осіб, які перебувають в зоні надзвичайної ситуації; шкода, заподіяна населенню та господарству, обсяги руйнування споруд, масштаби пошкодження навколишнього природного середовища тощо) |  |  | 
| 6. | Кількість та стан потерпілих, у тому числі кількість загиблих, постраждалих (травмованих, захворілих), евакуйованих, врятованих тощо |  |  | 
| 7. | Вплив на роботу інших галузей господарської діяльності та додаткова загроза у разі можливості розвитку надзвичайної ситуації (зазначити об’єкти, розташовані поблизу, для яких існує загроза внаслідок розвитку такої події, тощо) |  |  | 
| 8. | Сили, що залучаються (залучались) для ліквідації надзвичайної ситуації (осіб - з них працівників ДСНС, одиниць техніки - з них тієї, що належать ДСНС, інші сили (Міноборони, МВС, МОЗ тощо), види та кількість спеціальної техніки, кількість спеціалізованих формувань, воєнізованих формувань |  |  | 
| 9. | Потреба у додаткових силах та засобах (види та кількість одиниць необхідної штатної техніки, спеціального обладнання, кількість фахівців) |  |  | 
| 10. | Стисла характеристика робіт з рятування людей та локалізації і ліквідації наслідків надзвичайної ситуації (характер і обсяг аварійно-відновних, рятувальних робіт, їх інтенсивність та строки виконання) |  |  | 
| 11. | Оцінка матеріальних збитків, завданих надзвичайною ситуацією (зазначити відповідно до Методики оцінки збитків від наслідків надзвичайних ситуацій техногенного і природного характеру (175-2002-п)
	  , затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2002 р. № 175), тис. гривень |  |  | 
| 12. | Матеріальні витрати на ліквідацію надзвичайної ситуації, тис. гривень |  |  | 
| 13. | Додатки (карти, схеми, слайди, фотоматеріали), кількість |  |  | 
| 14. | Посада, прізвище, ініціали керівника (начальника) штабу з ліквідації наслідків надзвичайної ситуації, номер телефону, телефаксу |  |  | 
| 15. | Посада, прізвище, ініціали особи, яка підписала повідомлення, номер телефону, телефаксу |  |  | 
Керівник або уповноважена посадова
особа центрального органу
виконавчої влади, територіального
органу ДСНС, Ради міністрів
Автономної Республіки Крим,
місцевої держадміністрації, органу
місцевого самоврядування, суб’єкта
господарювання __________ ______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)