|
N 1/5/4а від 09.01.2001
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 січня 2001 р.
за N 8/5199
|
|
Міністр юстиції України
Міністр закордонних справ України
|
С.Р.Станік
А.М.Зленко
|
Затверджено
Наказ Міністерства юстиції
України та Міністерства
закордонних справ України
09.01.2001 р. N 1/5, 4а
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 січня 2001 р.
за N 8/5199
|
Директор Департаменту
у справах цивільного
стану громадян
Міністерства юстиції
України
Начальник Департамента
консульської служби
Міністерства закордонних
справ України
|
В.В.Кунда
В.А.Кирик
|
Додаток 1
до пунктів 2.3, 3.2.1, 4.4
Інструкції щодо правил
забезпечення бланками свідоцтв,
що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану
Міністерства закордонних справ
України для їх подальшого
передавання дипломатичним
представництвам та
консульським установам України,
порядку їх обліку, зберігання та
витрачання
Розпочата: "___"___________ 20___ р.
Закінчена: "___"___________ 20___ р.
Оприбуткування
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Від кого|Серія, | Про народження | Про шлюб |Про |Про встановлення|Про зміну імені | Про смерть |
|з/п|надход-|надійшли|номер | | |розірвання шлюбу|батьківства | | |
| |ження |бланки |та дата | | | | | | |
| | |свідоцтв|складання|----------------+----------------+----------------+----------------+----------------+----------------|
| | | |накладної|Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |
| | | | |кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
|---+-------+--------+---------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Видаток
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Кому видані |N | Про народження | Про шлюб |Про |Про встановлення|Про зміну імені | Про смерть |Розписка в |
|з/п|видачі |(вислані) |довіреності,| | |розірвання шлюбу|батьківства | | |одержанні |
| |бланків |бланки |коли й ким | | | | | | |бланків |
| |свідоцтв|свідоцтв |видана |----------------+----------------+----------------+----------------+----------------+----------------|свідоцтв або|
| | |(назва | |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |Кіль-|Серія|З N |номер і дата|
| | |диплома- | |кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|кість| |по N|супровідного|
| | |тичного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |документа |
| | |представ- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |ництва та | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |консульської| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |установи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |України або | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |прізвище, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |ім'я, по | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |батькові | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |посадової | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | |особи) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
|---+--------+------------+------------+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+-----+-----+----+------------|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до пункту 2.4 Інструкції щодо
правил забезпечення бланками
свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації
актів цивільного стану
Міністерства закордонних
справ України для їх
подальшого передавання
дипломатичним представництвам
та консульським установам
України, порядку їх обліку,
зберігання та витрачання
"___" __________ 20 __ р. N ___ _________________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.4 Інструкції щодо правил забезпечення
бланками свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації
актів цивільного стану Міністерства закордонних справ України для
їх подальшого передавання дипломатичним представництвам та
консульським установам України, порядку їх обліку, зберігання та
витрачання, затвердженої наказом Міністерства юстиції України та
Міністерства закордонних справ України від ______ N___, а також
згідно з листом Міністерства юстиції України від "__" ________
20__ р. складено цей акт про те, що відділом реєстрації актів
цивільного стану Київського міського управління юстиції були
передані, а Департаментом консульської служби Міністерства
закордонних справ України прийняті такі бланки свідоцтв:
про ______________________ серії _____ з N ______ по N ______
(вид бланків свідоцтв)
у кількості _________ (______________) штук.
(цифрами) (літерами)
Бланки свідоцтв видані згідно з дорученням Департамента
консульської служби Міністерства закордонних справ України серії
_____ N _____________ від "__" _________ 20__ р. за накладною
відділу реєстрації актів цивільного стану Київського міського
управління юстиції N ___ від "__" ___________ 20__ р.
Кількість, серія й номери бланків свідоцтв відповідають
супровідним документам.
Бланки передав _____________________________________________
М.п. (посада, підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Бланки прийняв _____________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
М.п.
Додаток 3
до пункту 2.5 Інструкції щодо правил
забезпечення бланками свідоцтв,
що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану
Міністерства закордонних справ
України для їх подальшого
передавання дипломатичним
представництвам та консульським
установам України, порядку їх
обліку, зберігання та витрачання
"___" _________ 20__ р. N ___ _________________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.5 Інструкції щодо правил забезпечення
бланками свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації
актів цивільного стану Міністерства закордонних справ України для
їх подальшого передавання дипломатичним представництвам та
консульським установам України, порядку їх обліку, зберігання та
витрачання, затвердженої наказом Міністерства юстиції України та
Міністерства закордонних справ України від ______ N___, а також
згідно з наказом Міністерства закордонних справ України від ______
N___ "Про створення комісії для приймання бланків свідоцтв, що
видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану"
комісія Департамента консульської служби Міністерства закордонних
справ України у складі:
голови комісії ________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії _________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" __________ 20__ р. з відділу
реєстрації актів цивільного стану Київського міського
управління юстиції було прийнято та перевірено наявність таких
бланків свідоцтв:
про ______________________ серії _____ з N______ по N______
(вид бланків свідоцтв)
у кількості _________ (______________) штук.
(цифрами) (літерами)
При перевірці отриманих бланків свідоцтв установлено, що свідоцтва
про ______________________ серії _____ з N ___ по N___ у кількості
(вид бланків свідоцтв)
_________ (____________) штук є в наявності, що відповідає
(цифрами) (літерами)
накладній від "___" ________ 20___ р. N____.
Комісія прийняла й перевірила кожний бланк свідоцтва про
______________________ окремо.
(вид бланків свідоцтв)
Дефектних бланків свідоцтв немає, серія й номери їх відповідають
супровідним документам та накладній відділу реєстрації актів
цивільного стану Київського міського управління юстиції.
Голова комісії _____________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії ________________________________________
(підписи та прізвища, ім'я, по батькові)
М.п.
Додаток 4
до пунктів 3.2.1, 4.4 Інструкції
щодо правил забезпечення
бланками свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації
актів цивільного стану
Міністерства закордонних справ
України для їх подальшого
передавання дипломатичним
представництвам та консульським
установам України, порядку їх
обліку, зберігання та витрачання
Розпочата: "___" ___________ 20___ р.
Закінчена: "___" ___________ 20___ р.
Вид бланків свідоцтв
Особовий рахунок ___________________________________________
(назва дипломатичного представництва або
консульської установи України)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Серія й номери|Кількість|Дата | Кількість використаних бланків свідоцтв |Залишок |
|з/п|отримання|бланків |отриманих|звіту про |------------------------------------------------|бланків |
| |бланків |свідоцтв |бланків |використання| у тому числі: |свідоцтв|
| |свідоцтв |(з N по N) |свідоцтв |бланків |------------------------------------------------| |
| | | | |свідоцтв |первинних|повторних|зіпсованих|викрадених|усього| |
| | | | | | | |при |та | | |
| | | | | | | |заповненні|загублених| | |
|---+---------+--------------+---------+------------+---------+---------+----------+----------+------+--------|
|---+---------+--------------+---------+------------+---------+---------+----------+----------+------+--------|
|---+---------+--------------+---------+------------+---------+---------+----------+----------+------+--------|
|---+---------+--------------+---------+------------+---------+---------+----------+----------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до пунктів 3.2.2, 3.6, 4.4
Інструкції щодо
правил забезпечення бланками
свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації
актів цивільного стану
Міністерства закордонних справ
України для їх подальшого
передавання дипломатичним
представництвам та консульським
установам України, порядку їх
обліку, зберігання та
витрачання
Розпочата "___"____________ 20___ р.
Закінчена "___"____________ 20___ р.
Вид бланків свідоцтв
Прибуток
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість|Серія й |Звідки надійшли бланки|Ким одержані бланки|
|з/п | одержання |бланків |номери |свідоцтв або від кого |свідоцтв (посада, |
| | бланків |свідоцтв |бланків |вони одержані (посада,|прізвище, ім'я, по |
| | свідоцтв | |свідоцтв |прізвище, ім'я, по |батькові) |
| | | |(з N по N)|батькові) | |
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
|----+-----------+---------+----------+----------------------+-------------------|
----------------------------------------------------------------------------------
Вид бланків свідоцтв
Видаток
----------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Серія|N |Прізвище,|Первин-|Актовий запис|Місце |Прізвище, |Дата |Розписка |
|з/п | |свідо-|ім'я, по |не чи |-------------|реєстра-|ім'я, по |видачі |про |
| | |цтва |батькові |повтор-|N |Дата |ції |батькові |(висилки)|одержання |
| | | |особи |не |запису|запису| |заявника, |свідоцтва|свідоцтва |
| | | |щодо якої| | | | |ступінь | |або |
| | | |складено | | | | |родинного | |назва |
| | | |запис | | | | |зв'язку з | |органу |
| | | |акта | | | | |особою | |реєстрації |
| | | | | | | | |щодо якої | |актів |
| | | | | | | | |складено | |грома- |
| | | | | | | | |запис акта| |дянського |
| | | | | | | | |(при | |стану, |
| | | | | | | | |видаванні | |в який |
| | | | | | | | |свідоцтв | |надіс- |
| | | | | | | | |про | |лано |
| | | | | | | | |народження| |свідоцтво |
| | | | | | | | |та смерть)| | |
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
|----+------+------+---------+-------+------+------+--------+----------+---------+-----------|
----------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 6
до пунктів 3.2.2, 3.6, 4.4
Інструкції щодо правил
забезпечення бланками
свідоцтв про реєстрацію
актів громадянського стану
Міністерства закордонних
справ України для їх
подальшого передавання
дипломатичним
представництвам та
консульським установам
України, порядку їх обліку,
зберігання та витрачання
Розпочата "___" ___________ 20__ р.
Закінчена "___" ___________ 20__ р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й | Звідки | Від кого |
|з/п|одержання| бланків | номери | надійшли | одержані |
| | бланків |свідоцтв | бланків | бланки | (посада, |
| |свідоцтв | | свідоцтв | Свідоцтв або | прізвище, |
| | | | (з N до N) |від кого вони | ім'я, по |
| | | | | одержані | батькові) |
| | | | | (посада, | |
| | | | | прізвище, | |
| | | | | ім'я, по | |
| | | | | батькові) | |
|---+---------+---------+------------+--------------+------------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |
|---+---------+---------+------------+--------------+------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
------------------------------------------------------------------
| N |Серія|Номер|Пріз-|Пріз-|Пер- |Підстава|Пріз-|Дата |Розпис-|
|з/п| |сві- |вище,|вище,|винне| для |вище,|видачі |ка про |
| | |доц- |ім'я,|ім'я,|чи | видачі |ім'я,|(висил-|одержа-|
| | |тва |по |по |пов- | свідоц-|по |ки) |ння |
| | | |бать-|бать-|торне| тва про|бать-|свідоц-|свідоц-|
| | | |кові |кові | | усинов-|кові |тва |тва |
| | | |особи|особи| | лення |заяв-| |або |
| | | |до |після| | (повна |ника | |назва |
| | | |уси- |уси- | | назва | | |відділу|
| | | |нов- |нов- | | суду, | | |реєст- |
| | | |лення|лення| | яким | | |рації |
| | | | | | |винесене| | |актів |
| | | | | | |рішення | | |цивіль-|
| | | | | | | про | | |ного |
| | | | | | | усинов-| | |стану, |
| | | | | | | лення, | | |в який |
| | | | | | | дата) | | |надіс- |
| | | | | | | | | |лано |
| | | | | | | | | |свідоц-|
| | | | | | | | | |тво |
|---+-----+-----+-----+-----+-----+--------+-----+-------+-------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |
------------------------------------------------------------------
Додаток 7
до пунктів 3.2.2, 3.6, 5.2
Інструкції щодо
правил забезпечення бланками
свідоцтв, що видаються
державними органами реєстрації
актів цивільного стану
Міністерства закордонних справ
України для їх подальшого
передавання дипломатичним
представництвам та консульським
установам України, порядку їх
обліку, зберігання та
витрачання
Розпочата: "___" ___________ 20___ р.
Закінчена: "___" ___________ 20___ р.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Серія й |Вид |Прізвище, ім'я,|Яким |Дата |Прізвище, |Підпис про|
|з/п|надходження|номер |бланка |по батькові |відділом |отримання|ім'я, по |одержання |
| |свідоцтва |бланка |свідоцтва|особи, на яку |реєстрації |заявником|батькові |свідоцтва |
| | |свідоцтва| |складено |актів |свідоцтва|особи, що |або номер |
| | | | |свідоцтво |громадянсько-| |отримала |та дата |
| | | | | |го стану | |свідоцтво,|складання |
| | | | | |свідоцтво | |та ступінь|акта про |
| | | | | |було | |родинного |його |
| | | | | |надіслано | |зв'язку |знищення |
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
|---+-----------+---------+---------+---------------+-------------+---------+----------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до пунктів 4.2, 4.3 Інструкції щодо
правил забезпечення бланками
свідоцтв, що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану Міністерства
закордонних справ України для їх
подальшого передавання
дипломатичним представництвам та
консульським установам України,
порядку їх обліку, зберігання та
витрачання
Штамп дипломатичного представництва
або консульської установи України
---------------------------------------------------------------------------------------------
| | Вид бланків |Залишок |Одержано| Використано у звітному періоді |Залишок |
| N | свідоцтв |бланків |за |----------------------------------------------|на |
|з/п| |свідоцтв|звітний |Видано|Видано |Зіпсовано |Викрадено|Усього |кінець |
| | |на |період |вперше|повторно|при |та |витрачено|звітного|
| | |початок | | | |заповненні|загублено| |періоду |
| | |звітного| | | | | | | |
| | |періоду | | | | | | | |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 1 |Про | | | | | | | | |
| |народження | | | | | | | | |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 2 |Про смерть | | | | | | | | |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 3 |Про шлюб | | | | | | | | |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 4 |Про | | | | | | | | |
| |розірвання | | | | | | | | |
| |шлюбу | | | | | | | | |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 5 |Про | | | | | | | | |
| |усиновлення | | | | | | | | |
|---+-------------+--------+--------+------+--------+----------+---------+---------+--------|
| 6 |Про зміну | | | | | | | | |
| |імені | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
____________________________________________________
(посада, підпис та П.І.Б. посадової особи, яка звітує)
М.п.
Додаток 9
до пункту 4.2, 4.3
Інструкції щодо правил
забезпечення бланками
свідоцтв про реєстрацію
актів громадянського стану
Міністерства закордонних
справ України для їх
подальшого передавання
дипломатичним
представництвам та
консульським установам
України, порядку їх обліку,
зберігання та витрачання
------------------------------------------------------------------
| N | Вид | Серія й |Прізвище, ім'я, по| Номер |Примітка|
|з/п| бланка | номер |батькові особи, на| актового | |
| |свідоцтва| бланка | яку складено | запису та | |
| | |свідоцтва| актовий запис | дата | |
| | | | | складання | |
|---+---------+---------+------------------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+------------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+---------+---------+------------------+------------+--------|
| | | | | | |
|---+---------+---------+------------------+------------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
(посада, підпис та П.І.Б. посадової особи, яка звітує)
Додаток 10
до пункту 5.1 Інструкції щодо правил
забезпечення бланками свідоцтв,
що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану
Міністерства закордонних справ
України для їх подальшого
передавання дипломатичним
представництвам та консульським
установам України, порядку їх
обліку, зберігання та витрачання
Штамп дипломатичного представництва
або консульської установи України
"___"_________ 20__ р. N ___ _________________
(місце складання)
Відповідно до пунктів 5.1-5.4 Інструкції щодо правил
забезпечення бланками свідоцтв, що видаються державними
органами реєстрації актів цивільного стану Міністерства
закордонних справ України для їх подальшого передавання
дипломатичним представництвам та консульським установам України,
порядку їх обліку, зберігання та витрачання, затвердженої наказом
Міністерства юстиції України та Міністерства закордонних справ
України від ______ N___, а також згідно з розпорядженням керівника
дипломатичного представництва або консульської установи України
від ______ N___ "Про створення комісії для приймання та знищення
бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації
актів цивільного стану" комісія __________________________________
__________________________________________________________________
(назва дипломатичного представництва або консульської
установи України)
у складі:
голови комісії _________________________________________
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії _________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" ___________ 20__ р. було проведено
знищення бланків свідоцтв, які _____________________ були
(за який період)
зіпсовані при заповненні, здані у зв'язку з внесенням змін,
виправлень та доповнень, зміною імені, а також отриманих свідоцтв,
які виписані відділами реєстрації актів цивільного стану
України та не одержані громадянами впродовж року.
Знищено шляхом спалення ____________ (______________) бланків
(цифрами) (літерами)
свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів
цивільного стану, з них:
Розділ I. Свідоцтва, що були зіпсовані при заповненні:
про ______________ у кількості _________ (____________) штук
(вид бланків (цифрами) (літерами)
свідоцтв)
---------------------------------------
| N |Серія|N |Вирізана серія та|
|з/п| |свідоцтва|номер свідоцтва |
|---+-----+---------+-----------------|
---------------------------------------
Розділ II. Свідоцтва, які були вилучені зі справ про внесення
змін, виправлень та доповнень:
про ______________ у кількості _________ (_____________) штук
(вид бланків (цифрами) (літерами)
свідоцтв)
------------------------------------------------------------
| N |Серія|N |Вирізана серія та|Прізвище, ім'я, по |
|з/п| |свідоцтва|номер свідоцтва |батькові особи, на |
| | | | |яку складено |
| | | | |свідоцтво, N та дата|
| | | | |складання запису |
| | | | |акта, місце його |
| | | | |реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------
Розділ III. Свідоцтва, які були вилучені зі справ про
зміну імені:
про ______________ у кількості _________ (_____________) штук
(вид бланків (цифрами) (літерами)
свідоцтв)
-----------------------------------------------------------
| N |Серія|N |Вирізана серія та|Прізвище, ім'я, по |
|з/п| |свідоцтва|номер свідоцтва |батькові особи, на |
| | | | |яку складено |
| | | | |свідоцтво, N та |
| | | | |дата складання |
| | | | |запису акта, місце |
| | | | |його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+-------------------|
-----------------------------------------------------------
Розділ IV. Свідоцтва, що були анульовані у зв'язку з
внесенням змін до запису акта про народження неповнолітньої
дитини, яка усиновлена (удочерена), при зміні прізвища дитини
відповідно до ст. 62 Кодексу про шлюб та сім'ю України, у зв'язку
з реєстрацією встановлення батьківства:
про _______________ у кількості _________ (____________) штук
(вид бланків (цифрами) (літерами)
свідоцтв)
------------------------------------------------------------
| N |Серія|N |Вирізана серія та|Прізвище, ім'я, по |
|з/п| |свідоцтва|номер свідоцтва |батькові особи, на |
| | | | |яку складено |
| | | | |свідоцтво, N та дата|
| | | | |складання запису |
| | | | |акта, місце його |
| | | | |реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------|
------------------------------------------------------------
Розділ V. Свідоцтва, що виписані відділами реєстрації актів
цивільного стану України та не одержані громадянами впродовж
року:
про _____________ у кількості _________(_______________) штук
(вид бланків (цифрами) (літерами)
свідоцтв)
------------------------------------------------------------
| N |Серія|N |Вирізана серія та|Прізвище, ім'я, по |
|з/п| |свідоцтва|номер свідоцтва |батькові особи, на |
| | | | |яку складено |
| | | | |свідоцтво, N та дата|
| | | | |складання запису |
| | | | |акта, місце його |
| | | | |реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------|
------------------------------------------------------------
Голова комісії _____________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії ________________________________________
(підписи та прізвища, ім'я, по батькові)
М.п.
Додаток 11
до пункту 6.3 Інструкції щодо
правил забезпечення бланками
свідоцтв, що видаються
державними органами
реєстрації актів цивільного
стану Міністерства
закордонних справ України для
їх подальшого передавання
дипломатичним представництвам
та консульським установам
України, порядку їх обліку,
зберігання та витрачання
"____" __________ 20__ р. N ___ _________________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.4 Інструкції щодо правил забезпечення
бланками свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації
актів цивільного стану Міністерства закордонних справ України для
їх подальшого передавання дипломатичним представництвам та
консульським установам України, порядку їх обліку, зберігання та
витрачання, затвердженої наказом Міністерства юстиції України та
Міністерства закордонних справ України від ______ N___, а також у
зв'язку з ______________________________________ складено цей акт
(причина передавання бланків свідоцтв)
про те, що _____________________________________ були передані, а
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
_____________________________________ прийняті такі бланки
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
свідоцтв:
про ______________________ серії _____ з N ______________ по
(вид бланків свідоцтв)
N ___________ у кількості _________ (________________) штук, що
(цифрами) (літерами)
знаходяться на зберіганні у _____________________________________.
(назва дипломатичного представництва
або консульської установи України)
Бланки передав _____________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Бланки прийняв _____________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
М.п.