29.12.2014 № 761
|
(з основної діяльності)
|
Голова
|
С. Бочковський
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ ДСНС України
29.12.2014 № 761
Директор
Департаменту персоналу
|
О.В. Трофімчук
|
Додаток 1
до наказу ДСНС України
29.12.2014 № 761
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
_________________________________________
ім'я, по батькові керівника
_________________________________________
органу або підрозділу цивільного захисту)
"____" _________________________20__ року
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові вступника в родовому відмінку)
1. Результати вивчення вступника
_____________________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, підпис, прізвище, ім'я та по батькові особи,
_____________________________________________________________________________
яка проводила попереднє вивчення)
2. Висновок про придатність вступника до навчання у вищому навчальному
закладі цивільного захисту та результати його професійно-психологічного
відбору
_____________________________________________________________________________
(назва медичного закладу, дата медогляду, № документів, результати)
_____________________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, підпис, прізвище, ім'я, по батькові працівника
підрозділу роботи з персоналом)
3. Інформація про наявність (відсутність) судимості
_____________________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, підпис, прізвище, ім'я, по батькові працівника
_____________________________________________________________________________
підрозділу роботи з персоналом)
4. Висновок за результатами попереднього вивчення вступника
_____________________________________________________________________________
(направити на навчання із зазначенням вищого навчального
закладу цивільного захисту)
____________________________________________________________________________
____________________________ ________ _____________________________
(начальник підрозділу роботи (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
з персоналом)
"_____" ___________ 20__ року
---------------
| | КАРТКА №
| | медичного огляду вступника до вищого навчального
| | закладу цивільного захисту
| | 1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________
| | 2. Рік народження _________________________________________
| | 3. Освіта _________________________________________________
| | 4. Постійне місце проживання ______________________________
--------------- ________________________________________________________
МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД
Види досліджень
|
Попередній
|
Остаточний
|
||||
1
|
2
|
3
|
||||
5. Скарги та анамнез
|
|
|
||||
6. Перенесені захворювання, травми
|
|
|
||||
7. Дані рентгенобстеження та висновок фтизіатра
|
|
|
||||
8. Дані лабораторних обстежень (кров, сеча тощо)
|
|
|
||||
9. Дані антропометрії і хірургічного обстеження
|
|
|
||||
Зріст
|
|
|
||||
Вага
|
|
|
||||
Окружність грудей
|
|
|
||||
Спірометрія
|
|
|
||||
Динамометрія станова
|
|
|
||||
Динамометрія ручна
|
|
|
||||
Права кисть
|
|
|
||||
Ліва кисть
|
|
|
||||
Загальний фізичний розвиток
|
|
|
||||
Покрив тіла
|
|
|
||||
Лімфатичні вузли
|
|
|
||||
М'язова система
|
|
|
||||
Кісткова система та суглоби
|
|
|
||||
Периферичні судини
|
|
|
||||
Сечостатева система
|
|
|
||||
Анус та пряма кишка
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис хірурга
|
|
|
||||
10. Дані обстеження внутрішніх органів
|
|
|
||||
Вгодованість
|
|
|
||||
Ендокринна система
|
|
|
||||
Серце: межі
|
|
|
||||
Тони
|
|
|
||||
Ритм
|
|
|
||||
Функціональна проба
|
У спокої сидячи
|
Після 15 присідань
|
Через 2 хвилини
|
У спокої сидячи
|
Після 15 присідань
|
Через 2 хвилини
|
Пульс
|
|
|
|
|
|
|
А/Т
|
|
|
|
|
|
|
Органи дихання
|
|
|
||||
Органи травлення
|
|
|
||||
Печінка
|
|
|
||||
Селезінка
|
|
|
||||
Нирки
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис терапевта
|
|
|
||||
11. Дані обстеження нервової системи
|
|
|
||||
Черепно-мозкові нерви
|
|
|
||||
Рухова сфера
|
|
|
||||
Рефлекси
|
|
|
||||
Чутливість
|
|
|
||||
Вегетативна нервова система
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис невропатолога
|
|
|
||||
12. Дані дерматовенерологічного обстеження
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис дерматолога
|
|
|
||||
13. Дані обстеження органа зору
|
|
|
||||
Відчуття кольорів
|
|
|
||||
Гострота зору без корекції
|
|
|
||||
Правого ока
|
|
|
||||
Лівого ока
|
|
|
||||
Гострота зору з корекцією
|
|
|
||||
Правого ока
|
|
|
||||
Лівого ока
|
|
|
||||
Рефракція скіаскопічна
|
|
|
||||
Правого ока
|
|
|
||||
Лівого ока
|
|
|
||||
Бінокулярний зір
|
|
|
||||
Найближча точка ясного зору
|
|
|
||||
Правого ока
|
|
|
||||
Лівого ока
|
|
|
||||
Слізні шляхи
|
|
|
||||
Повіки та кон'юнктива
|
|
|
||||
Положення і рухливість очних яблук
|
|
|
||||
Зіниці та їх реакція
|
|
|
||||
Оптичні середовища
|
|
|
||||
Правого ока
|
|
|
||||
Лівого ока
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис офтальмолога
|
|
|
||||
14. Дані обстеження ЛОР-органів
|
|
|
||||
Зів, гортань
|
|
|
||||
Дефекти мови
|
|
|
||||
Носове дихання
|
|
|
||||
Справа
|
|
|
||||
Зліва
|
|
|
||||
Нюх
|
|
|
||||
Справа
|
|
|
||||
Зліва
|
|
|
||||
Гострота слуху на шепіт
|
|
|
||||
Справа
|
|
|
||||
Зліва
|
|
|
||||
Барофункція вуха
|
|
|
||||
Справа
|
|
|
||||
Зліва
|
|
|
||||
Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з обертанням)
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис отоларинголога
|
|
|
||||
15. Дані обстеження зубів та порожнини рота
|
|
|
||||
Прикус
|
|
|
||||
Слизові порожнини рота
|
|
|
||||
Ясна
|
|
|
||||
Зуби
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис стоматолога
|
|
|
||||
16. Дані обстеження психічного стану та наркологічного обстеження
|
|
|
||||
Діагноз
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис психіатра
|
|
|
||||
17. Дані психофізіологічного обстеження
|
|
|
||||
Показник успішності та комбінація психофізіологічних показників
|
|
|
||||
Висновок
|
|
|
||||
Дата і підпис лікаря-психофізіолога
|
|
|
Висновок ________________________ Постанова № _____________ тимчасової
_________________________________ лікарсько-експертної комісії _______
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
ДІАГНОЗ ДІАГНОЗ
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
М.П. М.П.
Начальник лікарсько-експертної Начальник тимчасової
комісії лікарсько-експертної комісії
_________________________________ ____________________________________
_________________________________ ____________________________________
(назва територіального органу, (назва вищого навчального закладу
підрозділу ДСНС України) цивільного захисту)
_______________________ ________________________
(підпис) (підпис)
"___" ______________________ року Секретар ________________________
(підпис)
"___" _________________________ року
РЕКОМЕНДАЦІЯ
____________________________________________________________________________
(назва органу або підрозділу цивільного захисту)
Для вступу до магістратури ____________________________________________
____________________________________________________________________________
(назва вищого навчального закладу цивільного захисту)
____________________________________________________________________________
Навчання за ________________ формою, спеціальністю ____________________
і спеціалізацією ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Спеціальне звання _____________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові, дата народження ________________________
___________________________________________________________________________,
який (яка) обіймає посаду __________________________________________________
____________________________________________________________________________
Місце роботи __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Має стаж роботи _______________________________________________________
і зарахований(а) до кадрового резерву для призначення на вищу посаду
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Після успішного закінчення магістратури _______________________________
____________________________________________________________________________
(назва вищого навчального закладу цивільного захисту)
випускника буде призначено на посаду _______________________________________
____________________________________________________________________________
(указати, на яку конкретно посаду буде призначено випускника)
Керівник органу, підрозділу, який
дає рекомендацію
_________________________________ Погоджено
(посада, спеціальне звання, ____________________________________
прізвище, ім'я, по батькові) (керівник органу (підрозділу) за
М.П. ____________________________________
_______________________ місцем персонального розподілу
(підпис) випускника)
Дата ____________________________ М.П.
_______________________
(підпис)
Дата _______________________________
Додаток 2
до наказу ДСНС України
29.12.2014 № 761
_________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я, по батькові
_________________________________________
керівника органу (підрозділу)
ДСНС України)
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові вступника)
_________________________________________
(місце проживання вступника)
Прошу зарахувати мене вступником до ___________________________________
____________________________________________________________________________
(назва вищого навчального закладу цивільного захисту)
за напрямом (спеціальністю), формою навчання _______________________________
____________________________________________________________________________
Пріоритетність заяви (рапорту)-* ____.
З умовами проходження служби (обов'язковістю проведення на випускному
курсі спеціальної перевірки відомостей щодо осіб, які претендують на
зайняття посад начальницького складу, пов'язаних із виконанням функцій
держави, та переліку відомостей, що підлягають перевірці), правилами прийому
до ________________________________________________________________________,
(назва вищого навчального закладу цивільного захисту)
порядком прийому (відбору) до вищих навчальних закладів цивільного захисту,
наявною ліцензією і сертифікатом про акредитацію освітньої програми напряму
(спеціальності)___________________________________________________________ -
(назва вищого навчального закладу цивільного захисту)
ознайомлений.
"___" ___________ 20__ року ________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)