Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при порушеннях рефракції та акомодації

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з міопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення міопії на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку амбліопії, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування міопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо міопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику міопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування міопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз міопії встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка міопії включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику міопії, таких як косоокість, анізометропія, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз міопії може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування міопії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування міопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування міопії. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших фахівців.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з міопією потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування міопії, відсутності прогресування та ускладнень міопії протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з міопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення міопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування міопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо міопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику міопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування міопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз міопії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка міопії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка міопії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу (розділ 4.2);
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення міопії. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування міопії:
- оптична корекція;
- контактна корекція зору;
- хірургічне втручання для усунення причин виникнення міопії.

Лікування міопії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування міопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична або контактна корекція (розділ 4.3)
2. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до міопії та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
3. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано міопію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування міопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили оптичної корекції;
- лазерної терапії можливих ускладнень на очному дні.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з міопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення міопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування міопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо міопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику міопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування міопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз міопії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка міопії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка міопії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
Опитувальники можуть бути корисними у виявленні симптомів, але повинні бути використані разом з анамнезом та результатами обстежень при прийнятті рішення щодо призначення виду лікування.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу (розділ 4.2);
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення міопії. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування міопії:
- Оптична корекція
- Контактна корекція зору
- Хірургічне втручання для усунення причин виникнення міопії

При лікуванні міопії, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин зорової депривації.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична або контактна корекція (розділ 4.3)
2. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до міопії та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується на до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
3. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано міопію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування міопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору міопічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- зміна оптичної корекції аметропії;
- лазерна терапії змін на сітківці.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування міопії.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
3. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.
Якщо хірург, який проводить операцію, не провів оцінку стану пацієнта до операції особисто, то він зобов'язаний до початку операції ознайомитися зі станом пацієнтом, його захворюванням, будь-якими іншими супутніми захворюваннями.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення міопії сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
- Динамічна рефрактометрія.
- Динамічна візометрія.
- Динамічне визначення бінокулярності.
- Визначення ригідності рогівки (за можливості).
- Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до міопії,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення міопії та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації внутрішньоочного тиску (ВОТ) тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.
Відсутні дані щодо взаємозв'язку між діаметром низькоосвітленої зіниці і симптомами нічного зору після операції.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх використання можна припинити, як тільки виникає значна реепітелізація.
4. Пацієнти повинні бути проінформовані, що існує ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку міопії.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція не може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додатки 2, 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з міопією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на міопію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки міопія може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з гіперметропією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення гіперметропії на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку амбліопії, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування гіперметропії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо гіперметропії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику гіперметропії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування гіперметропії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз гіперметропії встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка гіперметропії включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику гіперметропії, таких як косоокість, гіперметропія, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз гіперметропії може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування гіперметропії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування гіперметропії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування гіперметропії. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших фахівців.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з гіперметропією потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування гіперметропії, відсутності прогресування та ускладнень гіперметропії протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з гіперметропією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення гіперметропії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування гіперметропії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо гіперметропії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику гіперметропії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування гіперметропії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз гіперметропії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка гіперметропії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка гіперметропії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
5. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення гіперметропії.
Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування гіперметропії:
- оптична корекція, оклюзія за наявності амбліопії;
- хірургічне лікування;
- зорова терапія - за наявності амбліопії, плеоптичне лікування.

Лікування гіперметропії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування гіперметропії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. Призначається оптична корекція - оклюзія за наявності амбліопії (розділ 4.3).
2. Призначається зорова терапія - плеоптичне лікування за наявності амбліопії (розділ 4.3).
3. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до гіперметропії, та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано гіперметропію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування гіперметропії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Обов'язкові:
1. Подальша діагностика має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої діагностики та оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили оптичної корекції;
- за необхідності оклюзія та плеоптичне лікування.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані:
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з гіперметропією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення гіперметропії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування гіперметропії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо гіперметропії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику гіперметропії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування гіперметропії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз гіперметропії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка гіперметропії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка гіперметропії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
Опитувальники можуть бути корисними у виявленні симптомів, але повинні бути використані разом з анамнезом та результатами обстежень при прийнятті рішення щодо призначення виду лікування.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
5. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення гіперметропії.
Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування гіперметропії:
- оптична корекція;
- хірургічне лікування;
- зорова терапія.

При лікуванні гіперметропії, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин зорової депривації.
Другим є оклюзія та за потребою плеоптичне лікування.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1 Обов'язкові:
1. Призначається оптична корекція - оклюзія за наявності амбліопії (розділ 4.3).
2. Призначається зорова терапія - плеоптичне лікування за наявності амбліопії (розділ 4.3).
3. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до гіперметропії, та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано гіперметропію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування гіперметропії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору гіперметропічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили оптичної корекції;
- за відсутності ефекту від проведеної терапії призначити плеоптичне лікування.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування гіперметропії (додаток 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (форма, додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
3. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення гіперметропії сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до гіперметропії,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення гіперметропії та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.
Відсутні дані щодо взаємозв'язку між діаметром низькоосвітленої зіниці і симптомами нічного зору після операції.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції. Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх використання можна припинити, як тільки виникає значна реепітелізація.
4. Пацієнти повинні бути проінформовані, що існує ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку гіперметропії.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості); вимірювання ВОТ; біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додаток 2 - 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з гіперметропією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на гіперметропію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки гіперметропія може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з астигматизмом позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення астигматизму на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку астигматизму, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування астигматизму. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо астигматизму та його наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику астигматизму, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування астигматизму (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз астигматизму встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка астигматизму включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику астигматизму, таких як косоокість, астигматизм, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз астигматизму може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування астигматизму може покращити гостроту зору у дітей. Лікування астигматизму здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування астигматизму. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших фахівців.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з астигматизмом потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування міопії, відсутності прогресування та ускладнень міопії протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з астигматизмом позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення астигматизму в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення астигматизму та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування астигматизму. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо астигматизму та його наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику астигматизму, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування астигматизму (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз астигматизм встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку астигматизму (амбліопії).

Оцінка астигматизму вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка астигматизму часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення астигматизму. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування астигматизму:
- оптична корекція, оклюзія;
- хірургічне лікування;
- зорова терапія: плеоптичне лікування.

Лікування астигматизму може покращити гостроту зору у дітей. Лікування астигматизму здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. Призначається оптична корекція, оклюзія (розділ 4.3).
2. Призначається плеоптичне лікування (розділ 4.3).
3. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до астигматизму та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано астигматизм, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування астигматизму повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Обов'язкові:
1. Подальша діагностика має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої діагностики та оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили оптичної корекції;
- режиму оклюзії.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з астигматизмом позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення астигматизму в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення астигматизму та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування астигматизму. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо астигматизму та його наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику астигматизму, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування астигматизму (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз астигматизм встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку астигматизму.

Оцінка астигматизму вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка астигматизму часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення астигматизму. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної
аномалії(-й).
Методи лікування астигматизму:
- оптична корекція, оклюзія;
- хірургічне лікування;
- зорова терапія: плеоптичне лікування.

При лікуванні астигматизму, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин зорової депривації.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування формуються в залежності від віку дитини, гостроті зору та дотримання попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. Призначається оптична корекція, оклюзія (розділ 4.3).
2. Призначається плеоптичне лікування (розділ 4.3).
3. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до астигматизму та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано астигматизм, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування астигматизму повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору астигматичного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша діагностика має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої діагностики та оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- зміни оптичної корекції;
- режиму оклюзії.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування астигматизму (додатки 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом стосовно серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
3. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення астигматизму сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до астигматизму,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення астигматизму та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.
Відсутні дані щодо взаємозв'язку між діаметром низькоосвітленої зіниці і симптомами нічного зору після операції.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх використання можна припинити, як тільки виникає значна реепітелізація.
4. Пацієнти повинні бути проінформовані, що існує ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку астигматизму.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додатки 2, 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з астигматизмом має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на астигматизм після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки астигматизм може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з анізометропією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення анізометропії на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку амбліопії, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування анізометропії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо анізометропії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику анізометропії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування анізометропії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз анізометропії встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка анізометропії включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику анізометропії, таких як косоокість, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз анізометропії може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування анізометропії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування анізометропії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування анізометропії. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших фахівців.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з анізометропією потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування анізометропії, відсутності прогресування та ускладнень анізометропії протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з анізометропією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення анізометропії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування анізометропії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо анізометропії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику анізометропії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування анізометропії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз анізометропії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка анізометропії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка анізометропії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
- Динамічна рефрактометрія.
- Динамічна візометрія.
- Динамічне визначення бінокулярності.
- Визначення ригідності рогівки (за можливості).
- Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення анізометропії. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії
(-й).
Методи лікування анізометропії:
- оптична корекція;
- хірургічне лікування;
- зорова терапія (плеоптичне лікування).

Лікування анізометропії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування анізометропії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та призначення оклюзії, а за потреби - зміна плеоптичного лікування.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична корекція або зорова терапія (плеоптичне лікування) (розділ 4.3).
2. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до анізометропії та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
3. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано анізометропію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування анізометропії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. За результатами подальшої діагностики та оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили та виду оптичної корекції;
- режиму оклюзії;
- плеоптичне лікування - за потреби.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з анізометропією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення анізометропії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування анізометропії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо анізометропії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику анізометропії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування анізометропії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз анізометропії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка анізометропії вимагає оцінки статусу рефракції ока, поточного виду корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка анізометропії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
Опитувальники можуть бути корисними у виявленні симптомів, але повинні бути використані разом з анамнезом та результатами обстежень при прийнятті рішення щодо призначення виду лікування.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2.).
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення анізометропії. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування анізометропії:
- оптична корекція;
- хірургічне лікування;
- зорова терапія (плеоптичне лікування).

При лікуванні анізометропії, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин зорової депривації.
Другим є за потреби призначення оклюзії, та плеоптичного лікування.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична корекція, зорова терапія (плеоптичне лікування) (розділ 4.3).
2. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до анізометропії та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується на до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
3. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано анізометропію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування анізометропії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору анізометропічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша діагностика має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої діагностики та оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили та виду оптичної корекції;
- режиму оклюзії;
- плеоптичне лікування - за необхідності.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування анізометропії (додаток 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додаток 2 - 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультації перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
2. Отримати інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.
Якщо хірург, який проводить операцію, не провів оцінку стану пацієнта до операції особисто, то він зобов'язаний до початку операції ознайомитися зі станом пацієнтом, його захворюванням, будь-якими іншими супутніми захворюваннями.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення анізометропії сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до анізометропії,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом.
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення анізометропії та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.

Обов'язкові:
1. Хірургічні втручання виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх використання можна припинити, як тільки виникає значна реепітелізація.
4. Пацієнти повинні бути проінформовані, що існує ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку анізометропії (амбліопії).

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція не може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додатки 2, 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з анізометропією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на анізометропію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки анізометропія може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з пресбіопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення пресбіопії на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку амбліопії, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування пресбіопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо пресбіопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику пресбіопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування пресбіопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз пресбіопії встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв (у пацієнтів 40 років і старші проводиться тільки після попереднього вимірювання ВОТ).

Початкова оцінка пресбіопії включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику пресбіопії, таких як косоокість, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз пресбіопії може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування пресбіопії може покращити гостроту зору у пацієнта. Лікування пресбіопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування пресбіопії. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку пацієнта, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану пацієнта.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря офтальмолога та інших фахівців.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з пресбіопією потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування пресбіопії, відсутності прогресування та ускладнень пресбіопії протягом тривалого часу за умови лікування.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря офтальмолога для визначення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з пресбіопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення пресбіопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування пресбіопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо пресбіопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику пресбіопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування пресбіопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз пресбіопії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії (у пацієнтів 40 років і старші проводиться тільки після попереднього вимірювання ВОТ).

Оцінка пресбіопії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка пресбіопії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення пресбіопії. Зазвичай необхідна оптична корекція.
Крім того, методами лікування пресбіопії є:
- контактна корекція зору;
- хірургічне лікування.

Лікування пресбіопії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування пресбіопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку пацієнта, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану пацієнта.

Обов'язкові:
1. Призначається оптична корекція (розділ 4.3).
2. Призначається контактна корекція зору (розділ 4.3).
2. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до пресбіопії та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано пресбіопію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування пресбіопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці пацієнта, його фізичного та психологічного розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації пацієнта.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі результату подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме зміни сили оптичної корекції;
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додаток 2 - 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з пресбіопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення пресбіопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення амбліопії та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування пресбіопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо пресбіопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику пресбіопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування пресбіопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз пресбіопії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії (у пацієнтів 40 років і старші проводиться тільки після попереднього вимірювання ВОТ).

Оцінка пресбіопії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка пресбіопії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
3. Збір анамнезу;
4. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
- Динамічна рефрактометрія.
- Динамічна візометрія.
- Динамічне визначення бінокулярності.
- Визначення ригідності рогівки (за можливості).
- Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення пресбіопії. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування пресбіопії:
- Оптична корекція
- Контактна корекція зору
- Хірургічне втручання для усунення причин виникнення пресбіопії

При лікуванні пресбіопії, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин рефракційних аномалій.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування базуються на віці пацієнта, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані пацієнта.

Обов'язкові:
1. При наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична або контактна корекція (розділ 4.3)
2. За необхідності проведення хірургічного лікування причин, що призвели до пресбіопії та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується на у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано пресбіопію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування пресбіопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці пацієнта, його фізичного та психологічного розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації пацієнта.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору пресбіопічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для пацієнта дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування.
2. На основі результату подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме зміни сили оптичної корекції
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування пресбіопії (додатки 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, покази та протипокази до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом стосовно серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
2. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення пресбіопії сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до пресбіопії,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом.
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення пресбіопії та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.

Обов'язкові.
1. Хірургічні втручання виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх використання можна припинити, як тільки виникає значна реепітелізація.
4. Пацієнти повинні бути проінформовані, що існує ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку пресбіопії.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати (ВОТ). Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додаток 2 - 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з пресбіопією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на пресбіопію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки пресбіопія може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників кератотопографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з порушенням акомодації позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення порушення акомодації на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку порушення акомодації, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування порушення акомодації. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо порушення акомодації та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику порушення акомодації, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування порушення акомодації (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз порушення акомодації встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка порушення акомодації включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику порушення акомодації, таких як косоокість, порушення акомодації, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз порушення акомодації може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування порушення акомодації може покращити гостроту зору у дітей. Лікування порушення акомодації здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування порушення акомодації. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших фахівців.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з порушенням акомодації потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування порушення акомодації, відсутності прогресування та ускладнень порушення акомодації протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з порушенням акомодації позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення порушення акомодації в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування порушення акомодації (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо порушення акомодації та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику порушення акомодації, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування порушення акомодації (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз порушення акомодації встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку порушення акомодації.

Оцінка порушення акомодації вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка порушення акомодації часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення порушення акомодації. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування порушень акомодації:
- оптична корекція;
- медикаментозна терапія;
- функціональне лікування.

Лікування порушення акомодації може покращити гостроту зору у дітей. Лікування порушення акомодації здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична (розділ 4.3)
2. Призначаються лікарські засоби: м-холінолітики та a-адреноміметики.
3. Призначається з метою функціонального лікування оптикорефлекторні тренування дивергентної дезакомодації.
4. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
5. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано порушення акомодації, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування порушення акомодації повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати:
- зміни сили оптичної корекції;
- контролю дотримання зорових режимів.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 3, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з порушенням акомодації позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення порушення акомодації в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування порушення акомодації. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо порушення акомодації та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику порушення акомодації, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування порушення акомодації (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз порушення акомодації встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку порушення акомодації.

Оцінка порушення акомодації вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка порушення акомодації часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення порушення акомодації. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування порушень акомодації:
- оптична корекція;
- медикаментозна терапія;
- функціональне лікування.

При лікуванні порушення акомодації, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин зорової депривації.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична (розділ 4.3)
2. Призначаються лікарські засоби: м-холінолітики та a-адреноміметики.
3. Призначається з метою функціонального лікування оптикорефлекторні тренування дивергентної дезакомодації.
4. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
5. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано порушення акомодації, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування порушення акомодації повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору ока з порушенням акомодації є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати:
- зміни сили оптичної корекції;
- контролю дотримання зорових режимів.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування порушення акомодації (додатки 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2, 3, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, покази та протипокази до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом стосовно серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
2. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення порушення акомодації сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до порушення акомодації,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення порушення акомодації та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного порушення акомодації, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.
Відсутні дані щодо взаємозв'язку між діаметром низькоосвітленої зіниці і симптомами нічного зору після операції.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
Якщо використовуються бандажні контактні лінзи, їх використання можна припинити, як тільки виникає значна реепітелізація.
4. Пацієнти повинні бути проінформовані, що існує ризик погіршення нічного зору після кераторефракційної операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку порушення акомодації.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після рефракційної хірургії порушень рефракції має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додатки 2, 3, 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з порушенням акомодації має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на порушення акомодації після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки порушення акомодації може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з амбліопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення амбліопії на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку амбліопії, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування амбліопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо амбліопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику амбліопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування амбліопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз амбліопії встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка амбліопії включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику амбліопії, таких як косоокість, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз амбліопії може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування амбліопії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування амбліопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин зорової деривації.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування амбліопії. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших спеціалістів.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з амбліопією потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування амбліопії, відсутності прогресування та ускладнень амбліопії протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з амбліопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення амбліопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування амбліопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо амбліопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику амбліопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування амбліопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз амбліопії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка амбліопії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка амбліопії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2).
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення амбліопії та включає такі методи:
- оптична корекція;
- рефракційна корекція;
- хірургічне лікування.

Лікування амбліопії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування амбліопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій, визначення причин зорової деривації, стимуляції амбліопічного ока шляхом прикриття другого ока.
Гострота зору дітей, які мають двосторонню рефракційну амбліопію, також може бути значно покращена за допомогою лише рефракційної корекції.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична корекція (розділ 4.3).
2. В залежності від стану амбліопії призначається:
- заклеювання ока;
- фармакологічна пеналізація;
- оптична пеналізація;
- фільтри Бангертера;
- зорова терапія;
- акупунктура.
3. За необхідності проведення хірургічного лікування та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано амбліопію, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування амбліопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Лікування рефракційної аномалії може покращити гостроту зору у дітей, які страждають на невиліковну анізометропічну та дисбінокулярну амбліопію. Гострота зору дітей, які мають двосторонню рефракційну амбліопію, також може бути значно покращена за допомогою лише рефракційної корекції.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- якщо гострота зору на обох очах не змінилась, необхідно підвищити інтенсивність лікування чи зміну методики лікування, якщо це можливо. Наприклад, у разі заклеювання домінантного ока на 2 години в день, необхідно розглянути можливість збільшення тривалості до 6 годин в день чи перейти на фармакологічну педалізацію;
- якщо гострота зору на амбліопічному оці покращилась, а на другому оці залишилась стабільною, необхідно продовжувати дотримуватись такого ж режиму лікування;
- якщо гострота зору на амбліопічному оці знизилась, а на другому оці залишилась стабільною, необхідно перевірити повторно рефракційний стан, повторно перевірити гостроту зору, повторно провести міжзіничну діагностику та перевірити дотримання лікування більш детально. Деякі діти не демонструють покращення гостроти зору, не дивлячись на дотримання режиму лікування. У таких випадках, офтальмолог повинен розглянути альтернативний діагноз, такий як гіпоплазія зорового нерву, чутливе макулярне відхилення, чи інші розлади відрізку зорового шляху до зовнішнього колінчатого тіла;
- якщо гострота зору на другому оці знизилась, необхідно розглянути діагноз зворотної амбліопії та знову повторно перевірити рефракційний стан обох очей, гостроту зору та розглянути альтернативні діагнози. Якщо поставлений діагноз зворотньої амбліопії, лікування необхідно припинити та провести подальшу додаткову діагностику протягом декількох тижнів. Гострота зору повинна бути повторно перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування амбліопії.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 3, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з амбліопією позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення амбліопії в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик виникнення явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування амбліопії. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо амбліопії та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику амбліопії, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування амбліопії (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз амбліопії встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

Оцінка амбліопії вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка амбліопії часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення амбліопії та включає такі методи:
- оптична корекція;
- рефракційна корекція;
- хірургічне лікування

Лікування амбліопії може покращити гостроту зору у дітей. Лікування амбліопії здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій, визначення причин зорової деривації, стимуляції амбліопічного ока шляхом прикриття другого ока.
Гострота зору дітей, які мають двосторонню рефракційну амбліопію, також може бути значно покращена за допомогою лише рефракційної корекції.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична корекція (розділ 4.3).
2. В залежності від стану амбліопії призначається:
- заклеювання ока;
- фармакологічна пеналізація;
- оптична пеналізація;
- фільтри Бангертера;
- зорова терапія;
- акупунктура.
3. За необхідності проведення хірургічного лікування та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
3. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностована амбліопія, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування амбліопії повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору амбліопічного ока є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша діагностика має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- зміну сили оптичної корекції;
- зміну режиму чи виду оклюзії;
- зміну плеоптичного лікування;
- зміну зорового режиму.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування амбліопії (додатки 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 3, 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, покази та протипокази до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом стосовно серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/
запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
2. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення амбліопії сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до амбліопії,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення амбліопії та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку амбліопії.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція не може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати внутрішньоочний тиск (ВОТ). Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додатки 3, 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з амбліопією має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на амбліопію після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки амбліопія може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників кератотопографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з кератоконусом позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення кератоконусу на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик розвитку кератоконусу, зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.
Оскільки багато очних і загальних проблем зі здоров'ям можуть вплинути на рефракцію і акомодацію, необхідно проводити комплексну оцінку здоров'я очей і пов'язаних з ними структур (придаткового апарату ока, зорових шляхів).

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування кератоконусу. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо кератоконусу та його наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику кератоконусу, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування кератоконусу (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз кератоконусу встановлюється у закладі охорони здоров'я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану /високоспеціалізовану медичну допомогу на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Початкова оцінка кератоконусу включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику кератоконусу, таких як косоокість, кератоконус, сімейного анамнезу та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Діагноз кератоконусу може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Лікування призначається і проводиться лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Лікування кератоконусу може покращити гостроту зору у дітей. Лікування кератоконусу здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причин розвитку кератоконусу.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання або зменшення прогресування кератоконусу. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших спеціалістів.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти з кератоконусом потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Існують докази щодо можливості збереження функцій (гостроти зору) в межах норми на час лікування кератоконусу, відсутності прогресування та ускладнень кератоконусу протягом тривалого часу за умови лікування та усунення причин, що призвели до їх виникнення.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності динаміки пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з кератоконусом позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення кератоконусу в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик прогресування кератоконусу та явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові.
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування кератоконусу. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо кератоконусу та її наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику кератоконусу, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування кератоконусу (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз кератоконусу встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку кератоконусу.

Оцінка кератоконусу вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка кератоконусу часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
Опитувальники можуть бути корисними у виявленні симптомів, але повинні бути використані разом з анамнезом та результатами обстежень при прийнятті рішення щодо призначення виду лікування.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення кератоконусу. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування кератоконусу:
- оптична корекція;
- корекція за допомогою жорстких або м'яких контактних лінз;
- крослінкінг терапія;
- хірургічне лікування при прогресуванні кератоконусу.

Лікування кератоконусу може покращити гостроту зору у дітей. Лікування кератоконусу здійснюється за допомогою корегування зорових рефракційних аномалій та визначення причини кератоконусу.
Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
1. При наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична або контактна корекція (розділ 4.3)
2. В залежності від стану кератоконусу призначається:
- корекція за допомогою жорстких або м'яких контактних лінз;
- крослінкінг терапія.
3. За необхідності проведення хірургічного лікування при прогресуванні кератоконусу та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, у яких діагностовано кератоконус, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування кератоконусу повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили оптичної корекції;
- режиму зорового навантаження.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додаток 4).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з кератоконусом позитивно впливає на подальший перебіг захворювання.

Існують докази, що виявлення кератоконусу в ранньому віці та своєчасне призначення оптичної корекції та лікування знижує ризик прогресування кератоконусу та виникнення явищ астенопії, запобігають ранній інвалідизації.

1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування кератоконусу. (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо кератоконусу та його наслідків, рекомендувати уникати впливу факторів ризику кератоконусу, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку та прогресування кератоконусу (додаток 7).

2. Діагностика

Діагноз кератоконусу встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку кератоконусу.

Оцінка кератоконусу вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка кератоконусу часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2.).
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкова терапія залежить від причини виникнення кератоконусу. Зазвичай необхідна оптична корекція суттєвої рефракційної аномалії(-й).
Методи лікування кератоконусу:
- оптична корекція;
- корекція за допомогою жорстких або м'яких контактних лінз;
- крослінкінг терапія;
- хірургічне лікування при прогресуванні кератоконусу.

При лікуванні кератоконусу, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин виникнення та розвитку кератоконусу.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1. При наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична або контактна корекція (розділ 4.3)
2. В залежності від стану кератоконусу призначається:
- корекція за допомогою жорстких або м'яких контактних лінз;
- крослінкінг терапія.
3. За необхідності проведення хірургічного лікування при прогресуванні кератоконусу та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
3. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, у яких діагностовано кератоконус, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Лікування кератоконусу повинне бути постійним, довготривалим та безперервним. Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, її фізичному та психологічному розвитку, а також необхідно враховувати необхідність соціальної адаптації дитини.
Метою подальшої оцінки є контроль реакції на терапію та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору ока з кератоконусом є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час огляду. Гострота зору на будь-якому оці може відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- зміни оптичної сили корекції;
- зміни режиму зорового навантаження.
3. Гострота зору повинна бути повторно бути перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування кератоконусу (додаток 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додаток 4).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом стосовно серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/
запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
2. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, при можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення кератоконусу сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого внаслідок можливої лікарської помилки.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення причин, що призвели до кератоконусу,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення кератоконусу та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки
Це також актуально, якщо процедура кераторефракційної хірургії повинна оптимізувати результат рефракції після операції або для імплантації торичних інтраокулярних лінз.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
4. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
5. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку кератоконусу.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція не може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після хірургічного лікування має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додаток 4).
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з кератоконусом має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Хворий на кератоконус після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки кератоконус може прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о)).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників топографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з контактною корекцією зору позитивно впливає на стан зорових функцій.

Існують докази, що виявлення ускладнень контактної корекції зору на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування ускладнень контактної корекції зору (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо ускладнень контактної корекції зору та її наслідків, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку ускладнень контактної корекції зору (додаток 7).

2. Діагностика

Обстеження та призначення контактної корекції зору встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Оцінка ока при призначенні контактної корекції зору включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику ускладнень контактної корекції зору та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Призначення контактної корекції зору та діагноз щодо ускладнень контактної корекції зору може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові:
1. Збір скарг та анамнезу (генетичний, травматичний анамнез, запальні процеси, наявність супутньої патології).
2. Перевірка гостроти зору (візометрія).
3. При неможливості проведення діагностики - термінове скерування пацієнта до лікаря офтальмолога, лікаря дитячого офтальмолога.
Бажані:
4. Визначення гостроти зору (візометрія).

3. Лікування

Контактна корекція зору за наявності показань та відсутності протипоказань призначається лікарем дитячим офтальмологом, лікарем офтальмологом за місцем проживання / реєстрації.

Метою лікування є досягнення однакової гостроти зору для обох очей, запобігання ускладнень контактної корекції зору. Лікувальні заходи визначають з урахуванням віку дитини, гостроти зору, попереднього лікування, а також фізичного, соціального та психологічного стану дитини.

Обов'язкові:
Під час обстеження та лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та інших спеціалістів.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Пацієнти, яким призначена контактна корекція зору, перебувають на диспансерному спостереженні у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта/дільничного педіатра, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів.

Призначення контактної корекції зору може покращити гостроту зору у дітей.
Призначення контактної корекції зору може бути постійним, довготривалим та безперервним, тому пацієнти потребують регулярного контролю зорових функцій.

Обов'язкові:
1. Перевірка під час контрольного огляду дотримання пацієнтом рекомендацій дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога, правильності застосування оптичної корекції та лікування.
2. Періодичність контрольних оглядів встановлюється лікарем загальної практики відповідно до рекомендацій лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога.
3. У разі виявлення дестабілізації зорових функцій пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога / лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування.
4. При відсутності ефекту пацієнт повинен бути вчасно скерований до лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога для вирішення подальшої стратегії лікування
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії/ навчання (з урахуванням стану пацієнта), якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з контактною корекцією зору позитивно впливає на стан зорових функцій.

Існують докази, що виявлення ускладнень контактної корекції зору на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування ускладнень контактної корекції зору (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо ускладнень контактної корекції зору та її наслідків, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку ускладнень контактної корекції зору (додаток 7).

2. Діагностика

Обстеження та призначення контактної корекції зору встановлюється на підставі отриманих даних щодо характерних змін та комплексної оцінки офтальмостатусу. Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання структур, які містяться за райдужною оболонкою, включно - зоровий нерв.

Оцінка ока при призначенні контактної корекції зору включає комплексну оцінку офтальмостатусу із взяттям до уваги факторів ризику ускладнень контактної корекції зору та присутність помутніння середовищ чи структурних дефектів.
Призначення контактної корекції зору та діагноз щодо ускладнень контактної корекції зору може бути поставлений тільки спеціалістом з відповідною кваліфікацією і досвідом.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2).
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкове призначення контактної корекції зору залежить від причини виникнення аномалій рефракції та включає такі методи:
- оптична корекція;
- рефракційна корекція;
- функціональне лікування.

При призначення контактної корекції зору, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин аномалій рефракції.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій шляхом контактної корекції.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей.
Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична корекція (розділ 4.3).
2. В залежності від стану зорового апарату призначається:
- зорова терапія;
- плеоптичне лікування за потреби;
- оптикорефлекторні тренування дивергентної дезакомодації.
3. За необхідності проведення хірургічного лікування та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та диспансерне спостереження

Всі пацієнти, яким призначено контактну корекцію зору, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Призначення контактної корекції зору може покращити гостроту зору у дітей.
Призначення контактної корекції зору може бути постійним, довготривалим та безперервним, тому пацієнти потребують регулярного контролю зорових функцій.

Обов'язкові:
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку контактної корекції, але тривалість цього періоду може змінюватись в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- сили оптичної корекції лінзи;
- розміру та виду контактної лінзи.
3. У разі відсутності ефекту від лікування чи неможливості виконання плану диспансерного спостереження необхідно направити пацієнта до ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2 - 5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Профілактика

Виявлення і вплив на фактори ризику у пацієнтів з контактною корекцією зору позитивно впливає на стан зорових функцій.

Існують докази, що виявлення ускладнень контактної корекції зору на ранніх стадіях та своєчасне скерування до спеціалістів з метою призначення адекватного лікування знижує ризик зниження зорових функцій, запобігають ранній інвалідизації.

Обов'язкові:
1. Виявляти групи спостереження - осіб, які мають ризик розвитку та прогресування ускладнень контактної корекції зору (розділ 4.1.1).
2. Надавати інформацію щодо ускладнень контактної корекції зору та її наслідків, необхідності контролювати гостроту зору, особливо в осіб із ризиком розвитку ускладнень контактної корекції зору (додаток 7).

2. Діагностика

Контактна корекція зору призначається на підставі отриманих даних щодо характерних аномалій рефракції, динаміки змін гостроти зору.
Огляд за наявності розширеної зіниці є необхідним для оптимального оцінювання статичної рефракції, оптичних середовищ, виявлення захворювань, що можуть призвести до розвитку ускладнень контактної корекції зору.

Призначення контактної корекції зору вимагає як оцінки статусу рефракції ока, поточний вид корекції у пацієнта, симптомів і потреб зору. Оцінка ускладнень контактної корекції зору часто проводиться в поєднанні з комплексною медичною оцінкою очей, для виключення та лікування захворювань ока, що призводять до розвитку цих порушень.
На підставі сукупних результатів обстежень роблять висновки про перебіг захворювання, відповідність призначеного лікування та можливу необхідність хірургічного втручання тощо.

Обов'язкові.
1. Збір анамнезу;
2. Фізикальне обстеження (розділ 4.2)
Бажані:
3. Динамічна рефрактометрія.
4. Динамічна візометрія.
5. Динамічне визначення бінокулярності.
6. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
7. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

3. Лікування

Початкове призначення контактної корекції зору залежить від причини виникнення аномалій рефракції та включає такі методи:
- оптична корекція;
- рефракційна корекція;
- функціональне лікування.

При призначення контактної корекції зору, офтальмолог намагається покращити гостроту зору за допомогою однієї чи більше з наступних стратегій.
Першим є визначення причин аномалій рефракції.
Другим є корегування зорових рефракційних аномалій.
Хоча це не завжди досягається, метою є досягнення однакової гостроти зору для обох очей.
Рекомендації щодо лікування базуються на віці дитини, гостроті зору та дотриманні попереднього лікування, а також фізичному, соціальному та психологічному стані дитини.

Обов'язкові:
1. За наявності суттєвої рефракційної аномалії(-й) призначається оптична корекція (розділ 4.3).
2. В залежності від стану зорового апарату призначається:
- зорова терапія;
- плеоптичне лікування за потреби;
- оптикорефлекторні тренування дивергентної дезакомодації.
3. За необхідності проведення хірургічного лікування та у разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт скеровується у ЗОЗ, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Бажані.
4. Направлення дитини до спеціалізованого офтальмологічного дошкільного закладу.

4. Реабілітація та спостереження після лікування

Всі пацієнти, яким призначено контактну корекцію зору, мають знаходитись під постійним спостереженням лікаря дитячого офтальмолога, лікаря офтальмолога та лікаря загальної практики.
Після проведення консервативного лікування пацієнтам необхідно повернутися до повноцінного життя.

Метою подальшої діагностики є контроль реакції на контактну корекцію зору та корегування плану лікування, у разі необхідності.
Визначення гостроти зору очей є основною метою подальшої діагностики, але також важливо включити історію за певний проміжок часу, особливо дотримання плану лікування, побічні ефекти від лікування та гостроту зору на другому оці. Використання подібних схем при забезпечені комфортних умов для дітей дає можливість отримати надійні результати під час візитів на огляд.
Результати гостроти зору на будь-якому оці можуть відрізнятись, через зміни у рефракційних аномаліях.

Обов'язкові.
1. Подальша оцінка має проводитись через 2 - 3 місяці після початку лікування, але цей період буде варіюватись, в залежності від інтенсивності лікування та віку дитини.
2. На основі подальшої оцінки результатів дотримання лікування, режим лікування може потребувати змін, а саме:
- зміни сили оптичної корекції;
- зміни виду та силу контактної лінзи;
- зміни зорового режиму.
3. Гострота зору повинна бути повторно перевірена для визначення, чи повернулась вона до рівня, який був до лікування, для відновлення лікування ускладнень контактної корекції зору (додатки 1, 7).
Бажані
4. Направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (додатки 2-5).

Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії лікаря

1. Догоспітальний стан

Направлення на операцію за наявності показань та відсутності протипоказань може бути ініційоване офтальмологом або лікарем загальної практики (розділ 4.3).
Проведення загальних обстежень, спеціалізованих обстежень, консультацій суміжних спеціалістів.
Рішення про операцію повинно прийматися пацієнтом при обговоренні з офтальмологом.

Передопераційна підготовка, яка включає виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції, гострих станів, важких супутніх захворювань запобігає можливим післяопераційним ускладненням.

Обов'язкові.
1. Наявність документа, що відображає перебіг захворювання, медикаментозні призначення, показання та протипоказання до госпіталізації.
2. Проведення необхідних досліджень і консультацій перед операцією (розділ 4.3.3)
3. Компенсація хронічних станів (нормалізація АТ, цукру крові, тощо).
4. Обговорення з пацієнтом стосовно серйозності захворювання та можливих методів подальшого лікування, прогнозу, ймовірності можливих ускладнень, важливості післяопераційної терапії.
5. Отримання інформованої згоди пацієнта перед операцією (додаток 8).

2. Госпіталізація

Пацієнт має бути ознайомлений та згодний з метою госпіталізації до стаціонару, обсягом можливих/
запланованих втручань.
У пацієнта має бути наявна необхідна супровідна документація (розділ 4.3.3).

Ретельна підготовка хворого до госпіталізації значно зменшує ризик інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, що є запорукою успішного лікування та сталого результату у майбутньому.

Обов'язкові:
1. Необхідно обговорити з пацієнтом:
- ризики та користь операції, включаючи будь-які ризики, характерні для цієї операції;
- переважну мету рефракції і необхідний баланс рефракції між двома очима;
- тип анестезії;
- якщо пацієнт згодний на операцію, йому призначають дату операції;
- вибір засобів профілактики інфекції.
2. Отримання інформовану згоду на операцію, якщо це не зроблено під час передопераційної оцінки.

3. Діагностика

Діагностичні заходи спрямовані на визначення комплексного маршруту надання медичної допомоги) та передбачають:
- визначення пацієнта і ока на операцію разом із зовнішнім оглядом очей;
- визначення змін в загальному стані здоров'я або здоров'ї очей з моменту останньої перевірки і, за необхідності, провести повторне обстеження.
Для зручності пацієнтів час прибуття повинен, за можливості, бути встановлений, але пацієнти повинні прибути для проведення операції за певний час до початку операції, щоб забезпечити адекватну підготовку.

Раннє виявлення та лікування причин, що призвели до виникнення ускладнень контактної корекції зору сприяють успішному їх лікуванню та досягненню високих зорових функції (гостроти зору).
Ретельні передопераційні обстеження стану пацієнта (фізикальні, лабораторні) запобігають можливим негативним наслідкам лікування та погіршанню стану хворого.

Обов'язкові:
1. Збір анамнезу (розділ 4.2)
2. Провести комплексне дослідження очей із застосуванням загальних та спеціальних методів (розділ 4.2.2)
3. За наявності супутньої очної патології або супутньої патології, що може впливати на функціювання зорового апарату, призначити додаткові методи обстеження (ОСТ, ФАГ, МРТ головного мозку та орбіти, ВЗП, А та В-сканування та інші).
Бажані:
4. Динамічна рефрактометрія.
5. Динамічна візометрія.
6. Динамічне визначення бінокулярності.
7. Визначення ригідності рогівки (за можливості).
8. Визначення біомеханічних властивостей фіброзної капсули ока (за можливості).

4. Лікування

Мета та кінцевий результат лікування:
- усунення ускладнень контактної корекції зору,
- підвищення гостроти зору,
- складання плану подальшого лікування,
- стабілізація зорових функцій,
- збереження якості життя пацієнта.
Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, при відсутності протипоказань (розділ 4.3), на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів, та за результатами обговорення з пацієнтом
Метод хірургічного лікування визначається основною причиною виникнення ускладнень контактної корекції зору та направлений на усунення цих причин (корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості).

Усі види оперативних втручань виконуються за показаннями, з урахуванням об'єктивних клінічних даних: стадії процесу, ступеню декомпенсації ВОТ тощо.
Перед рефракційною хірургією повинна оцінюватися топографія рогівки та її біомеханічні властивості на предмет неправильного астигматизму, викривлення рогівки або аномалій, які свідчать про кератоконус або інші ектазії рогівки. Всі ці умови можуть бути пов'язані з непередбачуваними результатами рефракції, кератоконуса і ектазії з прогресуванням ектазії після кераторефракційної хірургії.
При розгляді внутрішньоочної рефракційної хірургії для оцінки оптичних характеристик рогівки важливо вимірювання топографії та біомеханічних властивостей рогівки.

Обов'язкові.
1. Хірургічні маніпуляції виконуються відповідно до визначених задач: корекція аномалії рефракції, усунення помутніння оптичних середовищ, усунення косоокості.
2. Післяопераційний догляд та
медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
3. Післяопераційне обстеження, в тому числі біомікроскопія рогівки за допомогою щілинної лампи, бажано провести на наступний день після операції і кожні 2 - 3 дні після цього, поки не пройде процес повної епітелізації. Епітелізація зазвичай завершується протягом 5 днів після операції.
5. У разі неможливості надання допомоги на даному рівні пацієнт перенаправляється на вищий рівень надання медичної допомоги.
Бажані:
6. Хірургічне та консервативне лікування причин, що можуть призвести до розвитку ускладнень контактної корекції зору.

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Виписка пацієнта здійснюється після завершення всіх запланованих лікувальних заходів, відсутності ускладнень та можливості подальшого післяопераційного спостереження амбулаторно.
Усі хворі, які були прооперовані отримують з медичної карти хворого (ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

У післяопераційному періоді виникає більшість ускладнень і спостерігається найбільша стабілізація зорових функцій. Офтальмолог, який проводив операцію, зобов'язаний повідомити пацієнта про відповідні ознаки й симптоми можливих ускладнень, засоби захисту ока, заходи, медикаменти, обов'язкові відвідування лікаря й надати докладну інформацію щодо доступу до невідкладної допомоги.
Офтальмолог також повинен повідомити хворого про необхідність дотримання рекомендацій наданих йому після операції, та своєчасне повідомлення офтальмолога про будь-які проблеми. У пацієнта завжди має бути доступ до офтальмолога для отримання належної допомоги у випадку виникнення ускладнень
Обстеження через 3 місяці після операції не є обов'язковим. Більшість пацієнтів слід обстежувати приблизно через 6 місяців після операції.

Обов'язкові.
1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о).
2. Призначається план (частота) післяопераційних оглядів, який передбачає:
- збір анамнезу, включаючи післяопераційне застосування медикаментів, наявність нових симптомів, самооцінку зору;
- вимірювання параметрів зорової функції (наприклад, гостроти зору, включаючи тест зі стенопеїчним отвором, і рефракції за можливості);
- вимірювання ВОТ;
- біомікроскопію із щілинною лампою.
Перший післяопераційний огляд має бути призначений не пізніше 6-ти місяців після операції або раніше (за необхідності).
3. Має бути складений індивідуальний план подальшого лікування та консультування / просвіти пацієнта або осіб, які за ним доглядають.

6. Реабілітація

Стабільний зір і рефракція не може бути досягнута протягом багатьох місяців.
Необхідно проводити періодичні огляди з метою контролю стану ока, а також побічних ефектів, які можуть виникнути при тривалому застосуванні кортикостероїдів, наприклад, підвищений ВОТ.
Пацієнт після хірургічного лікування має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Післяопераційне ведення є невід'ємною частиною результату будь-якої хірургічної процедури і відповідальністю хірурга, який проводив операцію.
Місцеві антибіотики застосовуються для зведення до мінімуму ризику післяопераційних інфекцій.
Застосування місцевих кортикостероїдів зазвичай починається відразу після операції і зменшуються впродовж декількох днів або тижнів, іноді - місяців. Якщо лікування кортикостероїдами тривале, необхідно контролювати ВОТ. Легке минуче підвищення ВОТ може контролюватися місцевою терапією, але моніторинг дуже важливий, оскільки контроль ВОТ можна легко втратити при тривалому застосуванні кортикостероїдів.

Обов'язкові
1. Медикаментозна супровідна терапія призначається відповідно до стану хворого.
2. Контроль за функціональним станом зорового аналізатора та виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки з стаціонару здійснюється відповідно до складеного плану
Бажані
1. Санаторно-курортне лікування у профільних санаторіях для офтальмологічних хворих призначається за відсутності протипоказань (додаток 2 - 5)
2. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.

7. Спостереження після лікування

Пацієнт з ускладненнями контактної корекції зору має проходити диспансеризацію згідно з індивідуальним планом спостереження на підставі призначень/виписки зі стаціонару.
Пацієнт з ускладненнями контактної корекції зору після медичних втручань має повернутися до максимально повноцінної якості життя.

Оскільки ускладнення контактної корекції зору можуть прогресувати з часом, важливо, щоб пацієнти розуміли, що своєчасне обстеження і лікування важливі для правильного прийняття рішень і втручання, щоб запобігти подальшу втрату зору.

Обов'язкові
1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о).
2. Контроль за виконанням рекомендацій згідно призначень/виписки зі стаціонару.
3. Надавати рекомендації щодо модифікації способу життя: обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час, обмеження стимулюючих напоїв тощо.
4. Контроль внутрішньоочного тиску, гостроти зору, поля зору, стану зорового нерва, показників кератотопографії, контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря.
Бажані:
5. Пацієнту надається допомога у виборі іншої професії / навчання відповідно до стану пацієнта, якщо є протипоказання до роботи, яку він виконує в даний час.
6. Проводиться моніторинг змін біомеханічних властивостей рогівки та фіброзної капсули ока.

Критерій

Визначення

Одностороння амбліопія

Реакція на монокулярну оклюзію.

Асиметричне порушення.

Переваги у фіксації.

Відсутність встановлення чи підтримки фіксації.

Переважний зір.

і 2-октавна різниця між очима*.

Гострота зору з максимальною корекцією.

і 2 лінійна різниця між очима.

Двостороння амбліопія

Гострота зору з максимальною корекцією.

Вік Ј 3 років: гострота зору гірше 20/50 у будь-якому оці.

Вік Ј 4 років: гострота зору гірше 20/40 у будь-якому оці.

Умова

Рефракційні аномалії (діоптрії)

Вік менше 1 року

Вік 1 - 2 роки

Вік 2 - 3 роки

ІЗОМЕТРОПІЯ
(подібна рефракційна аномалія на обох очах)

Міопія

-5,00 чи більше

-4,00 чи більше

-3,00 чи більше

Гіперметропія (косоокість відсутня)

+6,00 чи більше

+5,00 чи більше

+4,50 чи більше

Гіперметропія з езотропією

+2,50 чи більше

+2,00 чи більше

+1,50 чи більше

Астигматизм

3,00 чи більше

2,50 чи більше

2,00 чи більше

АНІЗОМЕТРОПІЯ (без косоокості)*

Міопія

-4,00 чи більше

-3,00 чи більше

-3,00 чи більше

Гіперметропія

+2,50 чи більше

+2,00 чи більше

+1,50 чи більше

Астигматизм

2,50 чи більше

2,00 чи більше

2,00 чи більше

Показання до зміни

Лікування

Гострота зору не покращується після одного чи двох інтервалів лікування.

Підтримуйте на тому ж рівні чи збільшіть тривалість заклеювання домінантного ока чи пеналізації, або розгляньте варіант альтернативної терапії.

З'являється дуже сильне подразнення шкіри при заклеюванні домінантного ока.

Оберіть альтернативну терапію.

Гострота зору не покращується при високому рівні оклюзії протягом трьох подальших інтервалів.

Послабте чи припиніть лікування.

Лікування безрезультатне (наприклад, органічне ураження).

Послабте чи припиніть лікування.

Розвиток косоокості та/чи диплопія.

Тимчасово припиніть лікування та спостерігайте за хворим.

Гострота зору знижується на другому оці.

Тимчасово припиніть лікування, перегляньте діагноз, та спостерігайте за хворим.

Гострота зору стабілізується на нормальному чи близькому до нормального рівні для дитини <12 років.

Послабте терапію.