|
01.03.2006 N 55
|
|
Перший заступник
Міністра
|
Ю.Продан
|
Додаток
до наказу
Мінпаливенерго України
01.03.2006 N 55
Дані про юридичну особу, що подає інформацію:
------------------------------------------------------------------
|Повна назва юридичної особи | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Код ЄДРПОУ | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса (місцезнаходження) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Поштова адреса | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Телефон, факс | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Посадові особи або інші уповноважені особи,| |
|ПІБ та їх посади | |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Повна назва| Код | Природа | Сума |Крім то- |Період | Адреса |Теле-| Посадові | Ознака |
|з/п| юридичної |ЄДРПОУ|виникнення| креди- |го, пені,|виник- | (місцез-|фон, | особи | щодо |
| | особи - | |заборгова-|торської| штрафні | нення |находжен-|факс | або інші |викорис-|
| | кредитора | | ності |заборго-|та фінан-|забор- |ня), пош-| |уповнова- | тання |
| | | | |ваності,| сові | гова- | това | |жені особи| даної |
| | | | | грн. |санкції, | ності | адреса | |підприємс-|інформа-|
| | | | | | грн. | | | | тва, ПІБ | ції(*) |
| | | | | | | | | | та їх | |
| | | | | | | | | | посади | |
|---+-----------+------+----------+--------+---------+-------+---------+-----+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+-----------+------+----------+--------+---------+-------+---------+-----+----------+--------|
|1 | | | | | | | | | | |
|---+-----------+------+----------+--------+---------+-------+---------+-----+----------+--------|
|...| | | | | | | | | | |
|---+-----------+------+----------+--------+---------+-------+---------+-----+----------+--------|
|n | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Повна назва| Код | Природа |Сума де-|Крім того,| Період | Адреса |Теле-| Посадові | Ознака |
|з/п| юридичної |ЄДРПОУ|виникнення|біторсь-| Пені, |виникне-|(місцезна|фон, |особи або | щодо |
| | особи - | |заборгова-|кої за- |штрафні та| ння | ходжен- |факс |інші упов-|викорис-|
| | дебітора | | ності |боргова-| фінансові|заборго-|ня), пош-| | новажені | тання |
| | | | | ності, | санкції,|ваності | това | |особи під-| даної |
| | | | | грн. | грн. | | адреса | |приємства,|інформа-|
| | | | | | | | | |ПІБ та їх | ції(*) |
| | | | | | | | | | посади | |
|---+-----------+------+----------+--------+----------+--------+---------+-----+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+-----------+------+----------+--------+----------+--------+---------+-----+----------+--------|
|1 | | | | | | | | | | |
|---+-----------+------+----------+--------+----------+--------+---------+-----+----------+--------|
|...| | | | | | | | | | |
|---+-----------+------+----------+--------+----------+--------+---------+-----+----------+--------|
|n | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Уповноважена особа
юридичної особи
_________________________ (__________________________)
М.П.