УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ
ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
07.06.2005 N 38/253 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 липня 2005 р.
за N 711/10991
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства внутрішніх справ N 216/512 (z0417-18) від 20.03.2018 )

Про інформування органів державного пожежного нагляду про звернення чи доставку до медичних закладів осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєннями, отриманими під час пожежі

Відповідно до пункту 22 Порядку обліку пожеж та їх наслідків, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 26 грудня 2003 року N 2030 (2030-2003-п) , з метою інформування органів державного пожежного нагляду про звернення чи доставку до медичних закладів незалежно від форм власності для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі, з поданням висновку про причину смерті НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити облікову форму медичної документації N 0921-III/о "Повідомлення про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі" (далі - Повідомлення), що додається.
2. Керівникам закладів охорони здоров'я незалежно від форм власності та відомчого підпорядкування:
організувати забезпечення затвердженою формою Повідомлення підпорядкованих закладів;
забезпечити протягом доби оформлення Повідомлення та направлення його до територіальних підрозділів МНС України (органів державного пожежного нагляду).
3. Начальникам територіальних підрозділів МНС України:
установити види зв'язку між підрозділами МНС України і закладами охорони здоров'я та механізм передачі Повідомлення з метою своєчасного інформування про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі;
забезпечити підготовку згідно із статтею 10 Указу Президента України від 04.02.2003 N 76 (76/2003) "Про рішення Ради національної безпеки і оборони України від 11 листопада 2002 року "Про стан техногенної та природної безпеки в Україні" особового складу підрозділів, які гасять пожежу, з оволодіння навичками надання першої медичної допомоги ураженим при пожежах та надання її при необхідності в межах чинного законодавства України;
забезпечити своєчасну реєстрацію та негайне реагування на повідомлення з медичних закладів про надання медичної допомоги особам з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або померлих від травм і впливу небезпечних факторів пожежі в Книзі обліку заяв та повідомлень про пожежі.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на Державний департамент пожежної безпеки МНС України та Департамент організації і розвитку медичної допомоги населенню МОЗ України.
Міністр України з питань
надзвичайних ситуацій
та у справах захисту
населення від наслідків
Чорнобильської катастрофи
Міністр охорони
здоров'я України
Д.В.Жванія
М.Є.Поліщук 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МНС і МОЗ України
07.06.2005  N 38/253
                      Код форми за ДКУД  ----------------------
                                         ----------------------
                      Ідентифікаційний   -------------------------
                      код за ЄДРПОУ      -------------------------
------------------------------------------------------------------
|  Міністерство охорони  |            |   МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ   |
|    здоров'я України    |            |                          |
|------------------------|            |    ФОРМА N 0921-III/о    |
|  Найменування закладу  |            |                          |
|----------------------------------------------------------------|
|                           ПОВІДОМЛЕННЯ                         |
|          про звернення чи доставку до медичного закладу        |
|          для надання медичної допомоги осіб з тілесними        |
|       ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі     |
|      (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм     |
|               і впливу небезпечних факторів пожежі             |
|                  "____" ______________ 20____ р.               |
|----------------------------------------------------------------|
|Медичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий,     |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
|Повідомлення направлено ______________________________________  |
| _____________________________________________________________  |
|             (назва органу державного пожежного нагляду)        |
|                                                                |
|1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого ___________________  |
| _____________________________________________________________  |
|                                                                |
|2. Стать: ч. - 1 , ж. - 2                                       |
|                                                                |
|3. Дата народження  -------------------                         |
|                    -------------------                         |
|                    (число, місяць, рік)                        |
|                                                                |
|4. Дата звернення   -------------------                         |
|                    -------------------                         |
|                    (число, місяць, рік)                        |
|                                                                |
|5. Дата травмування -------------------  _____ год. ____ хв.    |
|                    -------------------                         |
|                    (число, місяць, рік)                        |
|                                                                |
|6. Місце проживання потерпілого ______________________________  |
|                                   (населений пункт, вулиця,    |
| _____________________________________________________________  |
|                          будинок, квартира)                    |
|                                                                |
| ___________________ область, __________________________ район  |
|                                                                |
|7. Житель: міський - 1, сільський - 2                           |
|                                                                |
|8. Місце роботи _____________________________________________,  |
|професія _______________________                                |
|                                                                |
|9. Обставини травмування та/або отруєння під час пожежі         |
|(її вторинних проявів) _______________________________________  |
|______________________________________________________________  |
|                                                                |
|10. Діагноз, з яким госпіталізовано __________________________  |
|                                                                |
|11. Ступінь   тяжкості   ураження:   легкий,  середній, важкий  |
|(підкреслити)                                                   |
|                                                                |
|12. Смерть від травм і впливу небезпечних                       |
|факторів пожежі (її вторинних проявів) _______________________  |
|______________________________________________________________  |
|                 (висновок про причину смерті)                  |
|                                                                |
|13. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який заповнив           |
|повідомлення _________________________________________________  |
|                                 (підпис)                       |
|                                                                |
| (дата)                                                         |
------------------------------------------------------------------
                                                    Зворотний бік
------------------------------------------------------------------
|                                                                |
|                           ІНСТРУКЦІЯ                           |
|                  щодо заповнення повідомлення                  |
|                                                                |
|  1. Повідомлення заповнюється лікарями медичного закладу,  куди|
|доставлені  особи  з  тілесними   ушкодженнями   чи   отруєнням,|
|отриманими  під  час пожежі (її вторинних проявів),  або ті,  що|
|померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі.         |
|                                                                |
|  2. Повідомлення про  осіб,  що  померли  від  травм  і  впливу|
|небезпечних  факторів  пожежі,  з  поданням висновку про причину|
|смерті заповнюють лікарі закладів судово-медичної експертизи.   |
|                                                                |
------------------------------------------------------------------