|11|Підпис заявника                                                                     |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|12|Видано свідоцтво серія ____________ N __________________                            |
|--+------------------------------------------------------------------------------------|
|13|Для відміток                                                                        |
-----------------------------------------------------------------------------------------


                       М.П.   Завідуючий відділом запису актів
                              громадянського стану

                              Інспектор


                                          Додаток
                               до постанови Верховної Ради України
                                від 23 квітня 1993 року N 3150-XII

                               ОПИС
       свідоцтва про переміну прізвища, імені, по батькові


     Свідоцтво  про  переміну  прізвища,  імені,  по батькові - це
аркуш  тонованого  паперу  жовтого  кольору  розміром  150  х  210
міліметрів.

     Вгорі  друкарським способом зроблено напис "Україна", нижче -
зображення  Державного герба України, а під ним напис одним рядком
"Свідоцтво про переміну прізвища, імені, по батькові".

     Нижче  вписуються  прізвище,  ім'я, по батькові, дата і місце
народження громадянина.

     Далі  -  відомості  про  прізвище,  ім'я, по батькові, на які
перемінено,  запис у книзі реєстрації актів про переміну прізвища,
імені, по батькові, його дата та номер.

     Нижче  -  місце реєстрації, орган, що видав свідоцтво, і дата
його видачі.

     Внизу друкарським способом зазначається посада відповідальної
особи, місце печатки, серія і номер свідоцтва.

                             УКРАЇНА

       СВІДОЦТВО ПРО ПЕРЕМІНУ ПРІЗВИЩА, ІМЕНІ, ПО БАТЬКОВІ

     Громадянин(ка) ______________________________________________
                            прізвище,

     _____________________________________________________________
                        ім'я, по батькові

     що народився(лась) "___" _______________ 19__ р.

     місце народження ____________________________________________

     перемінив(ла) прізвище, ім'я, по батькові на ________________

     _____________________________________________________________

     про що з книзі реєстрації актів про переміну прізвища, імені,
по батькові 19__ року

     ____________ місяця _______ числа зроблено запис за N _______

     Місце реєстрації ____________________________________________
                    найменування органу загсу

     _____________________________________________________________

     Дата видачі "___" _______________ 19__ р.


                            М.П.  Завідуючий відділом запису актів
                                  громадянського стану

                Серія ______________ N __________