ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України, 
Державної митної служби України
12.10.2009 № 1833/5/943
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 жовтня 2009 р.     
за № 978/16994
Додаток 4
до Порядку взаємодії органів державної виконавчої служби та митних органів при переданні майна, конфіскованого за рішеннями судів, та розпорядженні ним
ЗАТВЕРДЖУЮ ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________ _________________________________________
(найменування посади керівника органу ДВС) (найменування посади керівника митного органу)
_________________________________________ _________________________________________
(підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові)
«_____»   ___________________  20______  року «_____»   ___________________  20______  року
,
Акт № _______
звірення щодо розпорядження конфіскованим майном
станом на _______________
                                                                                                                                                                                                                                                                            грн.
№ з/п Номер і дата виконавчого документа Протокол про порушення митних правил Перелік майна Кількість, од. Зберігач майна Акт                                      опису й арешту Акт                                               приймання-передачі Загальна сума податків та зборів, нарахованих митним органом                                       (за відповідним рядком)  Розпорядження майном Загальна сума витрат на організацію розпорядження (ком. винагорода, викон. збір, витрати за експертизу, зберігання, інше) Перераховано від розпорядження майном Залишок майна, розпорядження яким не здійснено
дата та номер вартість дата та номер вартість розмір уцінки (-), дооцінки (+)                           при розпорядженні реалізовано знищено (утилізовано) безоплатно передано повернуто митному органу виявлено нестачу або крадіжку інше                                                                       (із зазначенням у графі шляхів розпорядження) до Державного бюджету України на рахунок митного органу                                      податків та зборів кількість, од. ціна за одиницю загальна вартість
ціна за одиницю загальна вартість ціна за одиницю загальна вартість сума коштів реквізити платіжних документів сума коштів реквізити платіжних документів
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
На початок звітного року
                                                       
                                                       
                                                       
Усього                                            
За звітний період без урахування залишку документів, які не були виконані на початок звітного року
                                                       
                                                       
                                                       
Усього                                            
             * Показники в усіх графах зазначаються з урахуванням суми податків та зборів, нарахованих митними органами.
_________________________________________ _________________________________________
(найменування посадової особи органу ДВС) (найменування посадової особи митного органу)
_________________________________________ _________________________________________
(підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)        (прізвище, ім’я, по батькові)
«_____»   ___________________  20______  року «_____»   ___________________  20______  року