Відмітка про одержання

ЗАТВЕРДЖЕНО

(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний №)

Наказ Міністерства фінансів України 25.11.2011 № 1492

Розрахунок податкових зобов'язань, нарахованих отримувачем послуг, не зареєстрованим як платник податку на додану вартість, які постачаються нерезидентами, у тому числі їх постійними представництвами, не зареєстрованими платниками податків, на митній території України

02

Звітний (податковий) період

(рік)

(квартал)

(місяць)

03

Особа - отримувач послуг

(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи)

031

юридична особа

Код за ЄДРПОУ

032

фізична особа - підприємець

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта

04

Податкова адреса

Поштовий індекс

Телефон

Факс

E-mail

Розрахунок подається до органу державної податкової служби в

(район, місто)

(грн.)

N з/п

Нерезидент  (постійне представництво нерезидента), не зареєстрований як платник податку

Договір про надання робіт/послуг

Акт виконаних робіт/послуг

Обсяг отриманих робіт/послуг (без податку на додану вартість)

Нарахована сума податку на додану вартість, що підлягає сплаті до бюджету

дата

номер

дата

номер

1

2

3

4

5

6

7

8

Усього до сплати

Дата подання розрахунку

.

.

Наведена інформація є повною і достовірною.

Керівник

(підпис)

(ініціали та прізвище)

М. П.

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта керівника)

Головний бухгалтер

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта  головного бухгалтера)

Фізична особа - підприємець

(підпис)

(ініціали та прізвище)