ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів 
України
07.11.2011 № 1395
                                                                                    (у редакції наказу Міністерства   
                                                                                    фінансів України                      
                                                                                    від 03.02.2012 № 84                  
Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)
ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ
ПРО МАЙНОВИЙ СТАН І ДОХОДИ*
І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
1 Тип декларації: 2 Звітний (податковий) період:
  Звітна 2 0     рік   квартал1  
                                                                                         
  Звітна нова Звітний (податковий) період, що уточнюється:
   
  Уточнююча 2 0     рік   квартал1  
                                                                                                                           
3 Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:                                                                              
                                                                                                                               
                                                                                                                                 
4                                                                                                                                  
Реєстраційний номер облікової картки платника податків                      
або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття  
реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної  
податкової служби і мають відмітку у паспорті)     –              
                                                                                                                                 
5 Податкова адреса (місце проживання) платника податку:               Поштовий індекс:                                
Область:                                                                        
Район:                                                                       Контактні телефони:2                            
Місто (селище, село):                                                                                                          
Вулиця:                                                                        
Номер будинку:           Корпус:         Номер квартири:             E-mail:2                                            
                                                                                                                                 
6 Найменування органу державної податкової служби, до якого подається декларація:
                                                                                                                                 
                                                                                                                                 
7 Резидентський статус платника податку 8 Декларація заповнена:
    резидент   нерезидент       самостійно платником податку   уповноваженою на це особою3
                                                                                                                           
9 Реквізити банківського рахунку для перерахування коштів у разі повернення надміру утриманих (сплачених) сум податку, у тому числі при застосуванні права на податкову знижку:
   
  Номер рахунку:                                                                                  
   
  Відкритий в установі банку:                                                                                                
                                                                                         
  Код банку:                 МФО банку:              
                                                                                                                                 
                               
* Державні службовці, посадові особи органів місцевого самоврядування, особи, які претендують на зайняття посади державного службовця або в органах місцевого самоврядування; судді, кандидати на обрання суддею, народні депутати України, кандидати на пост Президента України, кандидати у депутати Верховної Ради Автономної Республіки Крим, міських рад та на посади сільського, селищного, міського голови заповнюють та подають лише додаток 7 до декларації без заповнення і подання декларації та додатків 1 - 6 до неї.
2
Код рядка ІІ. ДОХОДИ, ЯКІ ВКЛЮЧАЮТЬСЯ ДО ЗАГАЛЬНОГО РІЧНОГО ОПОДАТКОВУВАНОГО ДОХОДУ Сума нарахованого (виплаче-ного) доходу (грн) Сума податку (грн)
утриманого (сплаченого) податковим агентом яка підлягає сплаті платником податку самостійно
1 2 3 4 5
01 Доходи, які включаються до загального річного оподатковуваного доходу, в тому числі:      
01.01 Заробітна плата      
01.02 Доходи від операцій з продажу (обміну) об'єктів нерухомого та/або рухомого майна (додаток 2)4      
01.03 Дохід від надання майна в лізинг, оренду (суборенду), житловий найм (піднайм) (додаток 2)4      
01.04 Інвестиційний прибуток (додаток 3)4      
01.05 Вартість успадкованого чи отриманого у дарунок майна (додаток 2)4      
01.06 Іноземні доходи (додаток 4)4      
01.07 Інші доходи      
Код рядка ІІІ. ДОХОДИ, ОТРИМАНІ ФІЗИЧНОЮ ОСОБОЮ - ПІДПРИЄМЦЕМ ВІД ПРОВАДЖЕННЯ ГОСПОДАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ Сума (грн)
1 2 3
02 Сума загального оподатковуваного доходу, отриманого від провадження господарської діяльності (колонка 3 розділу І додатка 5)4  
03 Розрахунки з бюджетом: ×
03.01 сума податку, що підлягає сплаті до бюджету (рядок 07.01 додатка 5)4  
03.02 сума податку, що підлягає поверненню з бюджету (рядок 07.02 додатка 5)4  
Код рядка ІV. ДОХОДИ, ОТРИМАНІ ФІЗИЧНОЮ ОСОБОЮ, ЯКА ПРОВАДИТЬ НЕЗАЛЕЖНУ ПРОФЕСІЙНУ ДІЯЛЬНІСТЬ Сума (грн)
1 2 3
04 Сума загального оподатковуваного доходу, отриманого від провадження незалежної професійної діяльності  
05 Сума документально підтверджених витрат, необхідних для провадження незалежної професійної діяльності  
06 Сума чистого оподатковуваного доходу (рядок 04 – рядок 05)  
07 Сума податку, що підлягає сплаті до бюджету  
Код рядка V. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ Сума (грн)
1 2 3
08 Сума загального річного оподатковуваного доходу
(рядок 01 колонки 3 + рядок 02 + рядок 04)		  
09 Сума податкових зобов'язань з податку на доходи фізичних осіб
(рядок 01 колонки 5 + рядок 03.01 + рядок 07)		  
10 Сума податку, сплаченого платником податку самостійно на дату подання декларації  
11 Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання у зв'язку з використанням права на податкову знижку згідно із статтею 166 розділу ІV Податкового кодексу України
(рядок 12 додатка 6)4		  
12 Сума податків, сплачених за кордоном, на яку зменшуються податкові зобов'язання згідно з підпунктом 170.11.2 пункту 170.11 статті 170 розділу ІV Податкового кодексу України
(колонка 6 додатка 4, але не більше значення рядка 09)4		  
13 Розрахунки з бюджетом: ×
13.01 сума податку, що підлягає сплаті до бюджету
(позитивне значення (рядок 09 – рядок 10 – рядок 11 – рядок 12 – рядок 03.02))		  
13.02 сума податку, що підлягає поверненню з бюджету
(від'ємне значення (рядок 09 – рядок 10 – рядок 11 – рядок 12 – рядок 03.02))		  
3
Код рядка VІ. РОЗРАХУНОК ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК Сума (грн)
1 2 3
14 Сума податку на доходи фізичних осіб, яка підлягала перерахуванню до бюджету, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка  
15 Уточнена сума податкових зобов'язань за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка  
16 Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки: ×
16.01 збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету
(рядок 15 – рядок 14, якщо рядок 15 > рядка 14)		  
16.02 зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету
(рядок 15 – рядок 14, якщо рядок 15 < рядка 14)		  
17 Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, ___ % (рядок 16.01 × 3 % або 5 %)  
18 Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України  
VІI. ВІДОМОСТІ ПРО НЕРУХОМЕ МАЙНО
№ з/п Перелік об'єктів Місцезнаходження об'єкта
(країна, адреса)		 Загальна площа (кв. м) Житлова площа (кв. м)
1 Земельні ділянки      
     
     
2 Житловий будинок      
     
     
3 Квартира      
     
     
4 Садовий (дачний) будинок      
     
     
5 Гараж      
     
     
6 Інше нерухоме майно      
     
     
VIIІ. ВІДОМОСТІ ПРО РУХОМЕ МАЙНО
№ з/п Перелік об'єктів Марка, модель Рік випуску Об'єм двигуна (куб. см), потужність двигуна (кВт), довжина корпусу судна (см), максимальна злітна маса повітряного судна (кг)
1 Автомобілі легкові      
     
     
2 Автомобілі вантажні (спеціальні)      
     
     
3 Водні транспортні засоби      
     
     
4 Повітряні судна      
     
     
5 Інші транспортні засоби      
     
     
4
Дата подання декларації:     .     .        
До декларації додаються (потрібне позначити):
додатки до декларації: 1   2   3   4   5   6   7  
  доповнення до декларації (заповнюється і подається платником податку відповідно до пункту 46.4 статті 46 
розділу ІІ Податкового кодексу України) на                     аркушах.
Інформація, наведена в декларації, додатках і доповненнях до декларації, є достовірною.
Фізична особа - платник податку
або уповноважена особа                                                    
                          (підпис) (ініціали та прізвище)
1 Заповнюється у разі подання декларації фізичною особою - підприємцем за результатами звітного кварталу, в якому розпочата господарська діяльність або відбувся перехід на загальну систему оподаткування.
2 Заповнюється за бажанням платника податку.
3 У разі якщо декларація заповнюється і подається уповноваженою на це особою, разом з декларацією заповнюється і подається додаток 1 до декларації.
4 У разі отримання таких доходів та/або використання права на податкову знижку разом з декларацією заповнюються і подаються відповідні додатки до декларації.
                                                                                                                                     
Ця частина декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби
                                                                                                                                     
    Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності "___" ____________ 20__ року  
                                                                                                                                     
(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))
За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити):
     порушень (помилок) не виявлено    складено акт від "___" ____________ 20__ року № _________  
                                                                                                                                     
  (посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))  
        "___" ____________ 20__ року                                                                                            
Директор департаменту податкової, митної політики та методології бухгалтерського обліку
М. О. Чмерук