826/8153/15 Про визнання незаконними та скасування акту та розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг - 29.03.2016 Прийняття

розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні суду касаційну скаргу приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "КРОНА" на постанову окружного адміністративного суду міста Києва від 16 жовтня 2015 року та ухвалу Київського апеляційного адміністративного суду від 25 листопада 2015 року у справі № 826/8153/15 за позовом приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "КРОНА" до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, третя особа ОСОБА_2 про визнання незаконними та скасування акту та розпорядження, -

У травні 2015 року приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "КРОНА" звернулося в суд з позовом до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, третя особа ОСОБА_2, в якому просило визнати незаконними та скасувати Акт про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ "СК "КРОНА" № 90/13-15/13-6 від 17 лютого 2015 року та розпорядження № 710 від 9 квітня 2015 року.

Позовні вимоги мотивовані тим, що оскаржувані акт та розпорядження є незаконними, відповідно, підлягають скасуванню, оскільки ПрАТ "КС "КРОНА" не порушувало вимог законодавства про фінансові послуги та є добросовісним страховиком на ринку фінансових послуг.

Постановою окружного адміністративного суду міста Києва від 16 жовтня 2015 року, залишеною без змін ухвалою Київського апеляційного адміністративного суду від 25 листопада 2015 року, відмовлено у задоволенні позову.

Не погоджуючись з ухваленими у справі рішеннями приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "КРОНА" звернулося до Вищого адміністративного суду України з касаційною скаргою, в якій просить скасувати рішення судів першої і апеляційної інстанцій та задовольнити позов, посилаючись на порушення судами норм матеріального та процесуального права.

В запереченнях на касаційну скаргу Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг касаційну скаргу просить залишити без задоволення. а рішення судів першої та апеляційної інстанції залишити без змін, які відповідають вимогам матеріального та процесуального права.

Перевіривши правову оцінку обставин справи та повноту їх встановлення, дослідивши матеріали касаційної скарги, проаналізувавши правильність застосування судами норм матеріального та процесуального права колегія суддів Вищого адміністративного суду України вважає, що касаційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Судами першої і апеляційної інстанцій встановлено, що 1 лютого 2014 року між ПрАТ "СК "КРОНА" та ОСОБА_2 був укладений договір добровільного медичного страхування ДМС (ф) № 10501 (надалі - Договір). З 29 серпня 2014 року по 19 вересня 2014 року ОСОБА_2 знаходився на стаціонарному лікуванні у лікувальному закладі КМКЛ №8 з діагнозом гострий панкреатит.

Відповідно до пункту 2.1. Договору, страховим випадком визнається звернення Страхувальника до медичного закладу та Страховика у зв'язку з розладом стану здоров'я, який виник під час дії Договору: гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або травмою, отруєнням, іншими наслідками нещасного випадку, з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг у межах та обсягах обраної Програми медичного страхування.

ОСОБА_2 25 вересня 2014 року надав ПрАТ "СК "КРОНА" заяву на виплату страхового відшкодування на суму 18 506, 34 грн. з фіскальними чеками, що підтверджують витрати ОСОБА_2 на лікування.

Згідно з пунктом 3.3. Договору, у виключних випадках, коли Страхувальнику за життєвими показниками була потрібна екстрена медична допомога, або Страхувальник придбав за власні кошти необхідні медикаменти, які були відсутні в період лікування в лікувальних закладах, Страховик може прийняти рішення про здійснення страхової виплати безпосередньо Страхувальнику, у розмірі фактично понесених ним витрат, що підтверджені відповідним документом: фіскальний чек (квитанція КОРО, квитанція до прибуткового касового ордеру) та відповідний йому касовий чек.

ПрАТ "СК "КРОНА" 28 жовтня 2014 року шляхом затвердження страхового акту №1899 прийняло рішення щодо виплати страхового відшкодування ОСОБА_2 в розмірі 4153,80 грн.. Відповідно до платіжних доручень від 9 грудня 2014 року № ЦО07426 (на суму 2 153,80 грн.) та від 19 січня 2015 року №313 (на суму 2 000, 00 грн.) позивач здійснив виплату страхового відшкодування ОСОБА_2 в загальному розмірі 4153, 80 грн.

Згідно пояснень ПрАТ "СК "КРОНА" у товариства є сумніви щодо виплати решти страхового відшкодування, причиною яких є недостатність інформації про обставини настання страхового випадку.

Позивач, обґрунтовуючи свої дії щодо часткового відшкодування коштів третій особі внаслідок страхового випадку, звертав увагу суду на те, що з його боку відсутні жодні порушення вимог законодавства у сфері фінансових послуг, оскільки вважає, що правомірно скориставшись своїм правом, передбаченим підпунктом 8.2.3. Договору ДМС (ф) № 10501 від 1 лютого 2014 року, маючи сумніви щодо необхідності решти вказаного Страхувальником лікування, вживав заходів щодо з'ясування обставин проведеного обстеження та лікування ОСОБА_2 (розслідування страхового випадку). За результатами розслідування дійшов висновку, що решта заявленої до відшкодування суми не підлягає відшкодуванню, оскільки пов'язана з витратами для превентивної терапії, які згідно умови Договору (підпункт 7.2.6.) страховиком не відшкодовуються.

До таких висновків позивач дійшов за результатом аналізу наданих КМКЛ №8 документів щодо лікування ОСОБА_2 із зазначенням його діагнозу, з яких, на думку позивача, вбачається, що витрати, які вимагав ОСОБА_2 на загальну суму 14 305 87 грн., відносяться до витрат на превентивну терапію, а саме вартості: дезінфікуючих засобів, води для запивання ліків, пелюшок на суму 26,64 грн.; медичного інструментарію та пристроїв на суму 13,85 грн.; вартості пакетів поліетиленових на суму 6,18 грн.; антибактеріального препарату тієнам на суму 11 647, 81 грн.; інших антибактеріальних препаратів на суму 594,38 грн.; протигрибкових препаратів на суму 10,17 грн.; пробіотиків для запобігання виникнення дисбактеріозу кишківника на суму 334,25 грн.; ферментів на суму 129,95 грн.; стимуляторів регенерації та метаболічних процесів на суму 254,94 грн.; препаратів для запобігання виникнення ускладнень, у тому числі, виразкових уражень шлунково-кишкового тракту на суму 1 024,60 грн. та утворення тромбів на суму 289,28 грн., препарату для запобігання підвищення/зниження рівня цукру в крові на суму 20,49 грн.

Виходячи з наведеного, позивач вважає правомірним своє рішення щодо виплати третій особі страхового відшкодування лише частково в сумі 4 153,80 грн.

Судами передніх інстанцій встановлено, що відповідач на підставі отриманих від позивача документів за скаргою ОСОБА_2 склав акт про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ "СК "КРОНА" № 90/13-15/13/6 від 17 лютого 2015 року (надалі - акт).

За результатом перевірки документів по справі ОСОБА_2 відповідачем було встановлено правопорушення з боку позивача, а саме: Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) в частині невиконання страховиком обов'язку здійснити виплату страхового відшкодування згідно з договором страхування; пункту 2.16 розділу 2 Ліцензійних умов провадження страхової діяльності, затверджених розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України № 40 від 28 серпня 2003 року (z0805-03) щодо нездійснення страховиком страхової виплати у порядку та на умовах, визначених статтею 25 Закону України "Про страхування".

Відповідач, розглянувши дану справу про порушення законодавства у сфері фінансових послуг ПрАТ "СК "КРОНА", прийняв спірне розпорядження №710 від 9 квітня 2015 року, яким ПрАТ "СК "КРОНА" приписано усунути порушення законодавства про фінансові послуги у термін до 24 квітня 2015 року та повідомити Нацкомфінпослуг про усунення порушень з наданням підтверджуючих документів у 10-денний строк з дня закінчення встановленого терміну усунення.

Не погоджуючись з таким рішенням, позивач звернувся до суду.

Суди першої і апеляційної інстанцій, відмовляючи в задоволенні позовних вимог виходили з того, що ОСОБА_2 проходив лікування з діагнозом гострий панкреатит. Відповідно пункту 2.1. Договору, страховим випадком визнається лікування Страхувальника в медичному закладі у зв'язку гострим захворюванням, а позивачем не наведені докази щодо наявності превентивного лікування в даному страховому випадку.

Колегія суддів Вищого адміністративного суду України погоджується з висновками судів першої і апеляційної інстанцій виходячи з наступного.

Порядок провадження у справах про порушення законів та інших нормативно-правових актів, що регулюють діяльність з надання фінансових послуг (далі - справи про правопорушення), механізм прийняття рішень Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг (далі - Нацкомфінпослуг) про застосування заходів впливу та їх оскарження визначає Положення про застосування Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, заходів впливу за порушення законодавства про фінансові послуги, затверджене розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг №2319 від 20 листопада 2012 року (надалі - Положення).

Відповідно пункту 1.6. Положення, Нацкомфінпослуг уповноважені та посадові особи Нацкомфінпослуг в межах своїх повноважень зобов'язані в кожному випадку виявлення порушення законодавства про фінансові послуги вжити всіх необхідних заходів для документального закріплення факту такого порушення, всебічно, повно та об'єктивно дослідити обставини справи про правопорушення, а також своєчасно прийняти рішення за справою про правопорушення та застосувати передбачені законодавством заходи впливу.

Згідно підпункту 1 пункту 2.1. Положення Нацкомфінпослуг може застосовувати такі заходи впливу, зокрема, зобов'язати порушника вжити заходів для усунення порушення.

Відповідно до пункту 2.2. Положення, рішення про зобов'язання порушника вжити заходів для усунення порушення оформляється письмовим розпорядженням (приписом) Нацкомфінпослуг.

Невиконання вимог письмового розпорядження (припису) є підставою для застосування інших заходів впливу у визначених законом випадках.

У позивача виникли сумніви щодо виплати решти страхового відшкодування, причиною яких є недостатність інформації про обставини настання страхового випадку, однак жодні підтверджуючі документи Страховиком не надані.

Судами встановлено, що згідно платіжного доручення № 1597 від 24 квітня 2015 року позивачем на користь третьої особи перераховане страхове відшкодування в розмірі 14 352, 54 грн., тобто виконані вимоги спірного розпорядження.

Щодо посилання позивача на підпункт 7.2.6. Договору, то суди попередніх інстанцій вірно зазначили про його необґрунтованість, оскільки ним не подані жодні належні та допустимі докази, які б вказували на факт профілактики (превентивних мір) хвороби третьої особи, зазначеної лікувальним закладом, натомість, згідно наявних матеріалів справи, підтверджується факт наявності хвороби. пов'язаної з гострим захворюванням та її фактичного лікування в сукупності необхідних медичних заходів, що підтверджується довідкою лікуючого медичного закладу, якій суди дали належну оцінку.

Враховуючи викладене, суди першої і апеляційної інстанцій дійшли вірного висновку про відсутність підстав задоволення позовних вимог.

Відповідно до ст. 224 КАС України суд касаційної інстанції залишає касаційну скаргу без задоволення, а судові рішення - без змін, якщо визнає, що суди першої та апеляційної інстанцій не допустили порушень норм матеріального і процесуального права при ухваленні судових рішень чи вчиненні процесуальних дій.

Колегія суддів вважає, що доводи касаційної скарги не дають підстав для висновку про неправильне застосування судами норм матеріального чи процесуального права, яке призвело або могло призвести до неправильного вирішення справи.

З урахуванням викладеного, судами першої та апеляційної інстанцій винесені законні і обґрунтовані рішення, постановлені з дотриманням норм матеріального та процесуального права і підстав для їх скасування не вбачається.