Додаток 5 до Порядку складання фінансової та бюджетної звітності розпорядниками та одержувачами бюджетних коштів ЗВІТ про надходження і використання коштів, отриманих як плата за послуги (форма № 4-1д, № 4-1м), за______________ 20___ р.